医保基金作为一项公共基金,关系到广大参保人员的切身利益。然而,种种迹象却显示,一些地方参保人员、黄牛、医院已经形成了一条完整的医保卡诈骗的利益链。在这个链条中,三方各得其利,蚕食着医保基金,加大了国家医疗保障成本,增加了医保改革的困难和阻力。

医保基金现状调查(一)

谢颖把刚拿到手的社会保障卡放在一旁,开始在百度搜索关于北京市社会保障卡的信息。

不久前,谢颖在北京一家私立医院谋得了一份护士的工作。尽管是在医疗机构工作,但谢颖对社保卡的功能并不是很清楚,她现在迫切想知道的是,这张卡能不能给她带来额外的收入。

谢颖揉了揉眼睛,拿起手机:“妈,北京这边的医保卡跟家里的不一样,不知道能不能刷东西。”

“你别乱用医保卡,留着看病的时候用吧。”谢颖的母亲刘女士在湖北省一个地级市的药店工作,对于医保卡的“特殊”用途,她再清楚不过。

上世纪90年代,我国实行医保改革后,采取统账结合的制度。医疗保险分为统筹基金和个人账户两部分,前者主要用于住院费用的支付,后者主要用于门诊,其中个人账户可以累积、继承。医保卡作为个人账户结算的工具,是为支付参保患者门诊治疗、购药之用的,但现在,这一制度受到来自药店和参保人员两方面的挑战。

医保卡成变相福利

《法制日报》记者电话联系上谢颖的母亲刘女士,从她在药店的工作中了解到医保卡变“购物卡”的一些内幕。

刘女士告诉记者,当地的医保卡类似于储蓄卡,个人参保资金和单位缴纳的部分保费直接存在卡里,供个人使用。她所工作的药店,在2003年、2004年的一段时间里,柜台里经常有化妆品、美容护肤用品,“其他的药店里甚至有电饭煲这样的电器卖”。

“当时来药店刷医保卡买日用品的,多是中年女性,而且经济条件还不错。”刘女士说,一般而言,经济条件差的不会用医保卡买日用品,因为药价高、看病贵,一般的群众都把卡里的钱留着看病了,“倒是经济条件好的常来刷东西”。

时间长了,刘女士逐渐明白为什么有人不在乎医保卡里的钱了。

“曾经有个女的经常来药店用医保卡买护肤品,而且每次卡里的钱还很多。”刘女士说,后来她们才知道,这名女性就职于一家国企在当地的分公司,每个月医保卡里都有1000多元。这笔钱,一小部分用来买药,大部分都用来购物了。“我们总结了一下,刷医保卡购物的人,工作单位的效益都很好”。

据了解,我国实行“医改”以来,医保卡里的资金属于参保人员的个人账户资金,其来源一部分是个人缴纳的参保费用,一部分是单位缴纳的参保费。单位缴纳的比例,根据各单位的效益,又有不同。

“效益好的单位交得多,这笔钱其实就是变相的福利。”刘女士说。

药贩称套现很简单

据刘女士介绍,在各地医保卡变“购物卡”这一情形被曝光后,医保部门开始对医保定点药店进行查处,“有段时间查得很严,只要发现药店里有卖日用品的,一律取消医保定点药店的资格。那段时间大家都比较收敛,不过风头一过,又开始了”。

“其实现在也在查,但是没以前那么严了。所以,不少药店也有应对的办法,一般都不会把日用品放在仓库里,如果有顾客来刷卡买东西,也不会随便拿出来,除非是熟人。”刘女士说。

据了解,除了在药店用医保卡买日用品外,还出现了专业套现的“药贩子”,甚至形成了利益链。

“这种情况的确存在,我们也听说了。有的‘药贩子’与药店经理很熟,就会带人到药店,指定买几种药,刷了医保卡之后,‘药贩子’把药费的80%或者70%给医保卡持有者,然后再把药卖到一些乡镇卫生所,还可以再赚一笔。”刘女士说,药店之所以配合这种行为,在于卖出药品后,增加了销售量,还可以拿提成。“所以,这里面每个环节都有利可图”。

记者发现,刘女士所说的这种套现情况,在各地都存在。在一些城市的医院附近,“回收药品”的小广告比比皆是,甚至有人在网络上公然打出“医保卡”套现的广告。

记者通过网络搜索,联系上广东省深圳市一名从事套现业务的罗先生。罗先生告诉记者,套现很简单,只需要自己先查询医保卡账户里有多少钱,然后带着卡跟他一起到药店。

至于如何操作,罗先生不愿多说,“你只要自己刷卡就行”。

“我们收50%的手续费。”罗先生说。记者问能不能把手续费降一点儿,“这是行情,不可能降。”罗先生回答得很干脆。

医保个人账户难监管

记者查阅相关资料了解到,国家设立医疗保险个人账户的初衷,一方面是为了激发个人参保的积极性,另一方面在于遏制不合理的医疗消费,因为医保卡里的钱,有一部分是自己的,个人不会乱用。

但恰恰因为不少群众认为医保卡里的钱是自己的,反而出现了各种“自由支配”的乱象。而对于医保卡个人账户的监管,相关部门显得力不从心。

清华大学公共管理学院教授杨燕绥在接受《法制日报》记者采访时说,目前,利用医保个人账户套现的情况比较普遍,其中有两个原因,一方面在于个人账户的功能不清晰,另一方面是因为对个人账户的监管成本太大。

据杨燕绥介绍,医保个人账户主要用于门诊医疗,但是,里面的钱并不多,对于患有慢性疾病的患者来说,个人账户里的资金作用不大,主要还是依靠社会统筹基金。另外,目前如果对个人账户进行监管,就必须建立信息网络,对每笔消费进行监督、审核,这样一来,技术成本、人力成本就会很大,所以,很多地方都无法对个人账户进行有效监管,甚至有些地方放开了对个人账户的监管,群众可以随意使用。

“所以,医保个人账户其实处于一个尴尬的局面。”杨燕绥说,现在,应重新定位医保个人账户的功能,或用于体检,或用于购买药品。在目前这种机制下,不可能杜绝医保卡套现这种行为,只能通过加强对医疗机构、药店的监管,减少这种现象。