控制流通环节加价率 “差别加价率”难起效

近期政府拟出台《药品流通环节价格管理暂行办法》，要求药品生产企业上报出厂价，管制从出厂到医院的流通差价率和医院的批零差价率，实行低价药高加成率、高价药低加成率的差别加价政策，目的是激励医院使用低价药。然而其实质与顺加15％的差价率、零差率政策一样，还是属于药品差价率管制政策，必然让药品价格竞争机制失灵，倒逼药品生产经营企业以回扣、返利等隐性交易作为主要竞争手段，同样会导致药价虚高、回扣泛滥、过度用药、不合理用药等一系列严重的问题。

2010年9月广东省出台《关于对药品价格实行“三控”管理》的通知，即控制药品最高零售价、控制药品供货价、控制药品流通差价率。2011年11月21日羊城晚报曝出北京大学深圳医院将出厂价仅为8分钱的药品卖到7.39元，中间利润更高达9137％。其主要原因是“三控政策”并没有从根本上改变医院购进价格越高、获利越多的反向激励机制。而控制流通环节加价率只会逼迫企业将洗出用于回扣的现金从药品流通环节上移到药品生产环节，将在流通环节通过购买税票，低成本洗钱的方式上移，生产企业可以通过虚报原材料、包材、业务员的差旅生活费虚列成本、也可以通过召开学术会议或进行广告宣传等提高药品的销售成本。

因此控制流通环节差价率、差别加价率与现行药品顺加15％的差价率、零差价率政策并没有本质区别。

不同时期药品价格政策对行业的影响

1992年前医药行业一直延续了计划经济体制，医院药品零售价执行的就是顺价加价15％的政策，也是“以药补医”，可是药价不虚高，没有医生拿回扣、药物滥用等问题，充分证明当今药价虚高、医生拿回扣、药物滥用等问题不是“因为政府财力不足，允许医院靠卖药赚钱”导致的，不是“以药补医”导致的。

1992－2000年，改革开放不断深入，市场经济体制初步形成，但是医药行业仍在延续计划经济价格管制政策，与市场经济大环境不相适应而产生了各种矛盾，特别是医院药品隐性交易行为不断显现。2000年，国家采用了只管最高零售价，默许二次议价的市场机制，公开的价格竞争和隐性交易的竞争并存。医院药品购进价格越低，获利越多，医院有动力压低采购价，也有动力打击回扣。院长、药剂科主任、医生收受药品回扣都会影响医院的整体收益，都面临着被举报的风险，因此形成了内部制约机制。药品经营企业为了以公开价格竞争获得市场，对虚高药价、拿回扣行为进行检举，形成了外部监督机制。2000－2006年间，实行只管最高零售价政策，公立医院药品采购在市场竞争环境下，自然形成的内、外部监督机制让改革开放以后所形成的隐性交易的问题充分暴露出来，暴露出来的问题主要集中在有药品购进决策权的院长和药剂科长，表面看被查处的很多，实际上并不严重。医生拿回扣一方面由于存在“二次议价”，回扣的空间有限，同时有损医院的整体收益而受到院长的制约，所以当时医生拿回扣的问题并不严重，与当今相比微不足道。当时如果我们继续采取只管最高零售价，充分发挥市场机制作用，再加上对最高零售价进行动态调整，继续严打商业贿赂，我们的药品供应体系就自然正常了，无论如何也不会出现像今天这样一系列严重的问题。

可是当时我们对改革开放、市场经济大环境下出现的院长、药剂科长、医生拿回扣的行为和医院获取药品销售利润达42％等问题缺乏正确认识，将其错误地归结为“以药补医”、“过度市场化”，并于2006年国家出台了强制执行顺价加价15％、不得二次议价的政策，让医疗机构购进药品价格越高、获利越多，让正常的药品价格竞争机制失灵，倒逼药品生产经营企业采用“高定价、大回扣”的方式进行竞争，这才是问题更多更严重的根源。

政府创造公平合理竞争环境让市场机制在药价调整中发挥作用

价格是市场经济体系中最核心的要素，对于一个行业的发展有着决定性的影响，而合理的价格也只能通过市场机制才能获得。三十年来我国在农业、工业、交通业等行业改革取得了举世瞩目的成就，这些当初被视为老大难行业改革的成功归根到底就是一个“放”字，不是政府包办，而是政府主导制定规则，确保公平竞争环境，引入市场化的竞争机制，通过市场机制获得合理的价格。因此，医疗卫生体制改革也应该借鉴这些经验，政府只管药品最高零售价(医保报销价)，不限制差价率，允许医疗机构自主确定药品的采购价格，获取购销差价收益。政府根据药品市场竞争的价格信息，对药品的最高零售价(医保报销价)进行动态调整，并及时将零售价在药品包装盒上标明。如日本及中国台湾地区在采用了该政策后，让医院有动力底价购进药品，有效遏制了医生收回扣以及大处方、滥用药行为，使日本及中国台湾地区医疗卫生服务以相比欧美更少的投入而在世界卫生组织排名中名列前茅。(《关于日本药品价格管理和药品采购的考察报告》，卫生部政务网站，2006年5月11日。)

只管最高零售价并动态调整是“医药分家”和“按人头付费”、“总额预付”、“按病种付费”改革的必要条件，混乱的药价，会让一切医改手段失灵。因为实施这一政策，政府才能获知药品价值的真实信息，才能把药品价格调整合理，才有可能推进“医药分家”和“按人头付费”、“总额预付”、“按病种付费”的改革。政府创造公平的竞争环境，充分发挥市场机制的作用，才是解决药品供应体系中一系列严重问题的最佳办法。

在医生收回扣成为普遍现象且危害巨大的现实状况下，要乱世用重典，不能法不责众，必须严厉打击医生收受药品回扣或变相回扣的商业贿赂行为，否则会愈演愈烈，不可收拾。

积极推进公立医疗机构“管办分开”，落实鼓励社会资本办医的政策，以此创造公平竞争的医疗环境，这是提高医疗服务质量、服务效率的有效办法。

综上所述，如果继续执行差价率管制政策(包括顺价加价15％、零差率、差别加价率等)，医药领域的混乱局面将日益严重，让政府巨大投入陷入无底洞，助长了寄生于药品购销利益链上的违法行为，让各项医改措施大打折扣，让百姓继续遭受“看病难、看病贵”之苦。只要实施只管最高零售价并动态调整、不搞任何形式的差价率管制，哪怕不再实施其他政策和政府投入，医改也会成功一大半。