慢性病的发病与多种因素有关，包括生物、心理、社会等多种因素。慢性病的医疗服务特点有：①在服务时间上要求长期性和连续性。②服务地点要求以家庭和社区为主。③在服务内容上要求体现在生物，心理，社会环境等方面的全方位服务。④服务特点上，要求以护理、教育、咨询服务为主。⑤在服务方式上，要求医患双方共同参与，特别强调患者自我调节，而不仅仅是服药。

1三点不足拖累慢性病管理成效

目前，对于慢性病的管理，大部分社区仍停留在表浅的层面，在慢性病管理实践中，存在许多的困难：

①随访工作任务繁重，而相关人力资源相对配置不足。

②社区居民对开展慢性病预防管理的重要性认识不足。

③慢性病信息管理系统建设滞后。

社区居民的健康理念不科学，对健康的认识观念陈旧。不少人对慢性病的危险因素知之甚少，不知道高血压、糖尿病等慢性病本质是生活方式疾病，是可防可治的疾病，不清楚危险因素的危害性及降低危险因素的重要性，不良生活方式难以纠正；对全科医生采用上门服务、电话咨询的服务方式不能接受，认为是干扰私人生活。另外，社区全科医生对慢性病管理仍采用大量纸质文字表格形式，或者部分采用计算机管理，但仍然需与文字表格形式共同应用。这样反而加重全科医生的工作负担，慢性病管理效率不高。

2根除“病根”，主动性最重要

困难是暂时的，只要平时多留心，积累经验，多思考和发挥主观能动性，许多问题便可迎刃而解。

建立全科医生团队。全科医生是社区卫生服务的主体，但是慢性病的管理决不是某个全科医生在诊室里就能管理好的。因此，建立以全科医生为核心的团队很有必要。全科医生团队由一名队长负责，组员有数名全科医生、护士和预防保健人员。队员根据所承担的任务分工不同，制定相应的工作职责。另外，在发挥主动性方面，全科医生在服务站全科门诊接诊时，同时开展临床预防和慢性病管理；由公共卫生助理员将生活功能正常、具有良好社会活动能力的慢性病患者招集到社区卫生服务站，集中进行卫生宣教和管理；对不能行走的患者上门宣教管理。

发挥居委会的作用。居委干部长期工作在社区的第一线，最熟悉社区周边环境，人际关系，是社区卫生服务网络与民众最贴近的网底力量。因此，充分发挥居委干部的积极性，使他们配合社区卫生服务团队，作好慢性病的管理大有可为。寻求与居委会的通力合作，在居委会开设医疗保健服务咨询点，解决居民离服务站较远的问题。咨询点可免费为居民测血压，面对面咨询、宣传慢性病预防知识，进行一些简单的诊疗活动。这些举措受到居委干部和居民的欢迎，同时对开展慢性病管理提供帮助。

提供互动平台。如牵头组建高血压病患者俱乐部、糖尿病患者俱乐部，在俱乐部中患者交流心得体会，并有医师在旁指导，使医患之间进行有效沟通，从而达到防病治病的目的。加强慢性病自我管理方法，在医疗专业人员的指导协助下，患者承担一定的预防和治疗任务。慢性病患者在自我管理技能指导下进行自我保健。其特点是：注重以技能培训为主的健康教育，而非简单的知识培训；在管理中患者是积极的参与者，承担一定自我保健职责，包括自我监测病情，如血压、血糖、报告病情等；全科医生是患者的伙伴、顾问、老师，为患者提供建议，医师患者共同参与，相互支持。

完善慢性病管理信息系统建设。居民健康档案应实行电子化动态管理，慢性病患者的就诊信息与健康档案信息、慢性病管理信息自动转录，信息共享。这样可以极大提高全科医生对慢性病患者的管理效率。

慢性病是可以预防的，全科医生在社区慢性病综合防治中拥有独特的优势和资源，能提供连续性、综合性、协调性的医疗保健服务，因而成为社区慢性病患者的最佳管理者。目前，全科医生承担过多社区卫生工作和其他任务，疲于完成工作任务，不能有效保证管理质量。社区全科医生要切实转变理念，转被动为主动出击，充分利用计算机网络化管理技术，掌握自己管理区域的各项信息，充分发挥个人及其家庭的主观能动性，让患者自己承担起维护健康的责任，将社区慢性病管理质量提高到一个新水平。