基层医疗机构的药房剥离是实行“医药分开”的关键一步，而这一步还没正式迈开，就已障碍重重。

从湖南省公布的《关于湖南省医药分开试点的调查报告》来看，缺乏明确的补偿渠道，是这项工作难以为继的主要原因。而基层医院更加依赖药品收入，剥离药房之后的收入损失很难通过其他渠道补给。

据相关医院人士透露，基层医院靠卖药所得占其总收入的50%以上，而其门诊药房又至少要占到医院药品收入的30%~40%，甚至有些医院达到60%。如果这一块收入没有了，估计院长都干不下去了。

2011年起，商务部一直在推动药房托管的试点，相比早年在南京尝试的“药房托管”，这一轮药房托管有着本质的不同。在医改的顶层设计上，需要彻底地取消“以药补医”，而剥离医院药房可看作是取消“以药补医”的第一步。

业内人士指出：“商务部是要把门诊药房从医院剥离出来，然后把剥离出来的这部分业务，交给医药商业公司来做。未来将在南京等部分城市的社区医院开展试点工作，而且包括国药在内的多个医药商业公司将被列为试点企业。据悉，各个试点城市的方案或有所不同。”

不过和南京一样，湖南省作为本次“药房托管”的试点地区之一，其药房剥离的推进也十分艰难。

取消药品收入难　　

建立基本药物制度，实施“零差率”销售，曾被认为是破解“以药补医”难题的良方，但是从实际操作的情况看，基本药物制度并未斩断“以药补医”的利益链条。

中科院经济研究所教授朱恒鹏认为，虽然社区医院名义上卖药是不加价的，但是医院包括医生与药商之间的利益环节并未被斩断，“返点”和回扣依然存在。

因此，剥离医院药房被当作能够彻底斩断“以药补医”的根本措施。而长期从事处方药销售的药店也欲接受被剥离的药房，以此来获得更多的处方。

全程参与了商务部调研的朱恒鹏告诉记者：“城市社区医院门诊药房剥离之后，以目前大型药品销售连锁企业的能力看，无论是药品供应能力，还是药事服务能力，承接下来都完全没有问题。”

但是，这样的措施，却在医疗机构遇到了阻碍，医院显然不愿放弃药品销售收入。湖南省商务厅的调研显示：根据现行惯例，医疗机构可以将所购进的药品加价15%后卖给患者，这构成了医疗机构收入的重要来源。其中某市区2010年的基层医疗机构药品收入占整个医疗收入的60%，药品差价收入1300万元。实行药品零差率销售后，虽然政府补助800余万元，但是仍然存在500万元的资金缺口。

此外，医疗从业人员对“医药分开”持消极态度。在医疗机构的药品销售过程中，临床费用开支占药厂销售推广费用开支的过半比例，这些开支均进入了医疗从业人员的口袋。而诊疗过程的安全性也是一个不可忽视的因素。如果医生只负责诊断，在药店买药治疗，一旦出现医疗事故，责任的认定将变得更加复杂，医患纠纷可能将进一步加剧。

相关专家指出：推行医药分开的目的是割断医生与药品之间的利益联系，使医疗行为回归本质。如果不解决补医的问题，如果医生不能通过诊疗行为获得合理的回报，那么医疗机构、医生仍然会通过其他途径获取利益，产生新的过度医疗，造成医疗资源的浪费。因此，在推行“医药分开”的同时应同步推进医改的各项配套措施，解决“补医”的问题。

“暗补”变“明补”或成现实选择　　

作为医改中一项重要改革，剥离医院药房将在各地逐步推开，但执行中医院抵触情绪也十分明显。

作为湖南省最大的连锁药店，老百姓大药房董事长谢子龙在“两会”期间接受本报记者采访就谈到了老百姓在湖南参与该项工作遇到的无奈。

他指出：“这块工作我们一直在做、在探索。但是现在有一个很大的障碍无法逾越，就是基层医疗机构是需要借助它的药房弥补医疗收入的不足。”

由于政府投入不足，医疗机构转而向托管其药房的医药公司要钱。谢子龙指出：“现在跟湖南几个地方的县、区谈这项工作，但基层医疗机构要求30~40个点的返利。而事实上，对零售药店来说，这并不现实。”

显而易见，如果补偿问题不解决，药房托管是难以继续下去的。对于解决补偿的问题，湖南省开出的药方就是改“暗补”为“明补”，促进零售药店与医改完整对接。

所谓“暗补”是指政府对医疗机构由于销售基本药物造成的损失进行补贴，而“明补”是指政府直接将一定额度的补贴计入参保者的医疗保险账户。

在新医改方案中明确了“所有零售药店和医疗机构均应配备和销售国家基本药物，满足患者需要”，但“零差率”及相应的补偿措施仅针对医疗机构，加之补偿方案各地不一，在实施过程中难度大，使得基层医疗机构和零售药店都不同程度地面临经营上的亏损。

对于民众而言，“零差率”政策是治标不治本的“暗补”，并没有从根本上改变“以药补医”的制度，只有动用财政筹资通过医疗保险变暗补为明补，才能提高民众的购买能力和消费能力，真正将实惠和便利落到实处，并同时合理地引导医疗机构改革，促进医疗机构自身服务质量水平的提升。

湖南省计划对现行的政策进行调整，采取由规模药房承接医疗机构药房职能，将规模连锁药店纳入医保统筹支付范围。同时，实现连锁药房与社区医疗机构病人病历及其处方信息共享；病人凭处方到试点药店购药，药店在共享的处方查询系统中审方，并进行药事服务。而在药事服务方面进行医院和药店的利益共享。药店收取5%的药事服务费，另10%的药事服务费让利给社区医疗或减少政府财政支出；报销比例内的金额，由药店向医保中心结账，自付金额由病人自行支付。