核心提示：由于缺乏制度支持，“湛江模式”要推广还有不小难度

全国“两会”期间，医保改革“湛江模式”再度受到关注，全国人大代表、广东省副省长雷于蓝表示将在广东推广医保改革的“湛江模式”。《第一财经日报》获悉，由于 “湛江模式”促使政府、参保人、医院和保险公司四方受益，“湛江模式”今年将在汕头、清远等地市率先推广。

不过，由于缺乏顶层设计和相关制度支持，商业保险机构欲从新医改大蛋糕中分得一杯羹尚需时日。

成效明显 启动推广

雷于蓝在全国“两会”期间接受媒体采访时表示，广东下一步的医改重点工作之一就是科学引入商业保险。“广东将进一步鼓励商业保险参与基本医疗保障管理服务，提高管理水平和保障水平，让百姓得到更多实惠。”

据《第一财经日报》了解，广东在鼓励商业保险参与医保管理方面目前已成功探索出“番禺模式”和“湛江模式”两大模式：前者是托管模式，广州市番禺区的新农合、城镇居民和城镇职工三大基本医保基金由商业保险机构托管，管理费由番禺区财政买单。后者是补充模式，由政府授权商业保险机构提取城乡三大基本医保个人缴费部分的15%作为大病补充医疗保险，提高当地医保报销水平。

“番禺模式如推广，前提是当地财政比较充裕，这在非珠三角地区并不适用。”中国人民健康保险股份公司(下称“人保健康”)广东公司某高管认为，相比“番禺模式”，多方受益的“湛江模式”更适合在经济欠发达地区推广。

商业保险受益医改仍需时日

在“湛江模式”经验的引领下，一股商业保险机构介入基本医保的势头正在全国快速形成。

人保健康官网显示，截至2011年9月，人保健康参与的医保健康保险业务累计达1004个，覆盖全国25个省的118个地市，累计服务人群1.36亿人次，市场占有率55%以上。

这组数据意味着，新医改启动以来，人保健康在参与基本医保管理上业务暴增，2011年其承包项目比2010年的项目数量增长了50%以上。

虽然颇具成效，但湛江模式至今仍是受到质疑的模式之一。商业保险公司介入国家基本医疗保障领域，有两个最主要的障碍，一是商业保险机构盈利不能过多，否则会被认为是国家医保基金的流失；二是这种模式能否持续，并对现有医疗保障体系进行优化。

上述人保健康广东公司高管告诉记者，“湛江模式”之所以能够一直延续，最关键的是人保健康坚持了“保本微利”的承保原则。比如2009年，人保健康在“湛江模式”中实收保费为1795万元，赔付2925万元，缺口达到1130万元。但年终结算时，湛江市政府给予回补资金1115万元，同时也将次年15%的个人缴纳部分保费率提高至30%。

最重要的是，由于缺乏制度支持等原因，“湛江模式”要推广也有不小难度。

全国政协委员、中国人民保险集团股份有限公司董事长吴焰在今年全国“两会”期间递交的提案就指出，尽管国务院新医改方案鼓励商业保险机构介入医改，但仍缺乏制度支持。

“按照《社会保险法》，社保基金不可挪用，至今‘湛江模式’仍受到法律界质疑，认为有挪用社保基金的嫌疑。”广东伯方律师事务所的一位律师告诉本报。

吴焰在上述提案中建议，国家应明确基本医保基金可以购买补充医疗保险，以提高基金使用效率，提高参保群众的保障水平。

目前，由于国内特有的社保管理体制，商业保险机构在全国医疗健康险领域的市场占有率只有5%不到，而美国、加拿大、瑞士等国商业保险机构的健康险年保费收入平均占到保险费总收入的25%~30%，与中国同处亚洲的新加坡该比例也达到了23%。