女性高血压：按特殊人群对待

  高血压对男性和女性来说都是一种重要的心血管危险因素。其发病机制在男性和女性中有许多共同点，但女性因为其生理的特殊性，女性高血压患者在某些方面存在着和男性高血压患者不同的特点。女性的血压受年龄、月经周期、生育及药物等多方面影响，比男性高血压更复杂，治疗须更谨慎。

 在此，笔者将对妇女与高血压相关的生理、病理生理特点以及女性高血压治疗问题进行介绍。

 多了4大致病因素

 月经周期、服用避孕药、妊娠高血压综合征、更年期及绝经期是导致女性高血压的四大因素。　　

 1.月经周期

 研究表明，初潮年龄越早，高血压的危险因素越大。肥胖者一般初潮较早，所以肥胖者易患高血压病。月经周期包括滤泡期、排卵期和黄体期，其间雌激素水平不断波动，在月经不同周期中，由于应激因素刺激，雌激素能通过减少儿茶酚胺的分泌来影响交感神经系统的兴奋性，降低血压，并能通过降低血管紧张性和血管阻力来防止妇女心血管病的发生。因此，滤泡期舒张压较黄体期明显升高。　　

 2.避孕药

 服用口服降压药的妇女其收缩压和舒张压比使用其他避孕方法和未服用过口服避孕药的妇女服高，且口服避孕药可以减弱降压药的降压疗效。所以，服用口服降压药的女性，血压也不易控制，常呈现中到重度高血压，甚至顽固性高血压。

 流行病学调查发现，使用口服避孕药与高血压血压控制不良有很大关系，因此，服用口服降压药是女性高血压患者的独立危险因素，且不依赖年龄、体质量以及降压药等因素。停服避孕药后，血压在短期内即降至正常，而且不再上升。

 值得一提的是，口服避孕药不仅可使极少数血压正常的女性血压升高，同时也可使原有高血压的女性病情加重，还可使有高血压家族史及过去有妊高症者发生高血压。如发生上述情况，应改用其他避孕措施。　　

 3.妊娠期高血压综合征

 妊娠期高血压综合征是妊娠期特有的疾病，严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿死亡率的主要原因。流行病学调查发现，初产妇、孕妇年龄＜18岁或＞40岁、多胎妊娠，妊娠期高血压病史及家族病史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、营养不良，低社会经济状况，都增加发生妊娠期高血压疾病的风险。 

 妊娠期高血压疾病的降压治疗，并不能预防子痫前期的发生和改善胎儿娩出。因为子痫前期的发生并不是血压升高造成的，且会因血压降低导致头部和子宫供血不足，但当血压过高时，降压治疗还是很必要的。不过，若妊娠高血压患者的血压不是很高（如1、2级），患者也没有高血压带来的靶器官损伤情况，可以不必积极降压。　　

 4.更年期及绝经期

 更年期的到来是女性激素变化的又一标志。经流行病学调查24小时动态血压的检测发现：在女性绝经前，男性比同龄女性血压高，而这种差异在女性绝经后消失，甚至女性血压超过男性，同时心血管疾病的发病率也明显增加。关于这种现象的机制，目前广泛认为是绝经前后体内激素变化所致。另外，肥胖也是闭经后血压上升的原因之一。

 尽管雌激素通过许多环节影响血压，但有研究表明，在大多情况下，激素替代治疗并不能降低绝经后高血压女性的血压。

 治疗有别于男性

 在非药物治疗方面，改变生活方式对于女性高血压患者的获益劣于男性。女性患者控制体重较男性患者困难，但是减盐获得的降压效果高于男性。

 迄今为止，有关降压治疗的大规模试验都是以男性患者为主体。总体上不管男性还是女性高血压患者，都能从降压治疗中获益。有些研究证实，降压治疗对女性高血压患者在预防卒中方面获益高于男性，而在预防冠心病方面男性高于女性。比较不同降压药在降压和预防心血管事件方面的差异的研究不多，已有的研究证实可能对于某类的降压药，两性患者间确实存在性别差异。

 在药物治疗方面，目前报道的两性之间降压药物的降压效果差异，可能是不同种类的降压药物造成的。例如，β受体阻滞剂剂，临床上使用相同剂量的药物，女性心率与血压下降效果更好。但血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可能在女性高血压患者中的降压效果不如钙拮抗剂和利尿剂，其原因可能是女性比男性RAS活性稍弱有关。利尿剂可能对女性患者更有效，但年龄较大的患者，易出现体循环量不足。而一些不良反应，如利尿剂所致的离子紊乱，ACEI所致的干咳等更易发生在女性。

 在药物治疗效果较差时，育龄期妇女要注意是否同时使用了口服避孕药。甲基多巴、肼苯达嗪等药物在妊娠高血压患者应用较安全，钙拮抗剂也可以用于妊娠高血压，但也有人认为在妊娠末期最好不要使用，以防影响分娩。

 需要提醒的是，孕期不宜使用ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降压药，以防引起胎儿生长迟缓、羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形。另外，利尿剂可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重，孕期同样不宜使用。先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂。

 总之，女性高血压有其特殊性，目前有关女性高血压问题的研究，特别是临床治疗的证据方面还很不充分，应将女性高血压患者作为高血压诊治中的一组特殊人群特殊对待。（本文根据会议录音整理）

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 动态血压监测有助预测心血管事件　　

 西班牙一项最新研究结果表明，在高危高血压患者中，除了常见的心血管危险因素和常规血压监测，治疗期间的动态血压监测（ABPM）可有效预测心血管事件的发生，并且夜间收缩压为最有效的转归预测因素。该研究已在线发表于《高血压杂志》。

 ABPM在预测转归方面优于常规血压监测。此项研究在经治的高危高血压人群中对ABPM预测心血管事件和死亡率进行了评估。共有2115例高危或极高危高血压经治患者被纳入研究，并测定了诊室血压和24小时ABPM。在中位随访4年间对心血管事件和死亡率进行评估，主要事件为非致死性冠脉或脑血管事件、心衰所致住院或心血管性死亡。

 结果显示，共有268例（12.7%）出现主要事件，114例死亡（45例为心血管性）。在多重Cox回归模型中，校正基线心血管风险和诊室血压后，夜间收缩压可预测心血管事件（每升高SD危险比1.45）。与夜间血压低于115mmHg相比，血压高于130mmHg使风险升高52%。