上期谈到实践“保基本”均等化的5个依据（2月6日本版），实际上，实现城乡基本医疗服务均等化的最佳路径，借鉴国内外的各种认识和实践，首推构建城乡一体化的医保体系，但在中国步履艰难。

由于历史原因，我国长期以来既没广泛采取以德国为代表的社会保险，也没采取以前苏联为代表的全民免费医疗，而是采取按不同身份实施各种医疗保障、保险的办法。目前，除《社会保险法》规范的城镇职工医保、城镇居民医保、“新农合”之外，还有离休干部医保、军人医保，还有应整合而未整合的公费医疗、儿童统筹、学生统筹，以及“名存实亡”的“半劳保”。有一些评估报告称，中国内地的医保存在制度破碎化、管理分散化、待遇差别化的情况。所以，建立新的制度是要有一个过程的，大体上可归纳为规范、衔接、统一3个步骤。

第一步：规范

规范城乡各项医保制度。在现行《中华人民共和国社会保险法》和地方法规，如《江苏省新型农村合作医疗条例》等法规框架下，按要求规范城乡各项医保制度。

如巩固职工基本医疗保险（下称“职保”）；完善城镇居民基本医疗保险（下称“居保”），将大中小学生纳入其内；提高新型农村合作医疗（即“新农合”）保障水平，使个人现金负担降至30%以下。这是卫生部提出的“十二五”规划中的目标。按WHO的调查数据，认为要解决“因病致贫”、“因病返贫”，个人负担应在20%以下。

第二步：衔接

有序衔接城乡各项医保制度。从各地的认识和实践分析，大体有3种方式：

一是在县（市）或地级市统筹地区范围内，保持现有法定的职保、居保和“新农合”三元化制度的前提下，促进城乡衔接。消除县（市）、区之间的差异、城区与乡镇之间的差异，实现覆盖对象、保障项目、待遇标准、医疗救助、管理制度的“五统一”。

二是“小整合”。即将居保与“新农合”并轨为城乡居民或非职工（因职工也属居民，用“非职工”与“职工”相对应较确切）基本医疗保险制度。江苏省政府就明确要求苏州市在城乡统筹一体化中率先实现“新农合与城镇居民医保制度的并轨”。整合的方式中，有“新农合”向居保并轨的，也有居保向“新农合”并轨的。这样，就构建成职保与非职保的二元化医保制度。

三是“大整合”。即将城乡各项医保制度整合为城乡全民“一元化”的医保制度。

在这方面，天津、山东潍坊、江苏苏州、甘肃、四川成都、陝西神木、宁夏银川和固原等地都作了有益探索。比较典型的是广东东莞市施行的“三合二”，即将职保、居保、“新农合”三个医保制度合成“职保”与“非职保”两个医保制度；再将“职保”与“非职保”整合成一个医保制度，并开创了政府对“职保”进行财政补贴的先例。目前，较倾向小整合的方式。同时，配套衔接医疗救助制度和医疗保险补充制度。

第三步：统一

在城乡一体化试验地区，宜利用此契机，构建城乡一体化条件下新的城乡统一的基本医疗均等化医保制度。

根据国际经验与共识，在同一国家或区域内实行统一的基本医保制度，实现人人共享法定医疗服务均等化，才是真正意义上的“城乡一体化”。但目前，职保被、居保、“新农合”都被定义为“基本医疗保险”。这就带来一个问题，究竟哪个是真正的基本医疗保险？

如以保障水平低的为标准，保障水平高的已超过保障水平低的，可视为体现了均等化；如以保障水平高的为标准，对保障水平低的而言，则显然没均等化。因此，有必要确定一个城乡一体化试验地区，乃至全国统一的基本医疗服务均等化的标准。

有一种办法，就是从现行的医保制度中选定一个为标准，低的提高，高的降低，但要消除目前的“高低差别”显然很难，因为筹资渠道、标准、待遇差别太大。另一种办法，则是重新制定一个标准（主要依据三个《目录》确定新标准），在这个新标准范围内的项目，都由政府公共财政支付；在这个标准范围外的，则分别按职保与非职保制度相关规定，分别由医疗救助、补充医疗保险和个人负担等3个方面配套支付。就好比一个香炉，主体是基本医疗均等化，补充医疗保险、医疗救助、个人适度负担为“三鼎足”。

好比一个香炉，主体是基本医疗均等化，补充医疗保险、医疗救助、个人适度负担为“三鼎足”。