由于医疗医药价格扭曲，导致医生及医疗机构诊疗行为扭曲，具体表现就是：医疗机构及其医生利用专业优势，诱使患者使用甚至过度使用一些可给医院带来较高利润的高价药品以及高价设备检查。所谓大处方、过度检查、过度医疗指的就是这种现象。“看病难”、“看病贵”是医疗机构及医生这种行为模式的必然结果。欲根治这一问题，实现医疗服务的有效供给和公平可及，必须理顺医疗医药价格体系，消除“以药养医”机制。十七大确定的“医药分开”正是为实现这一任务而确定的改革目标。

然而，直接推行“医药分开”阻力很大，新医改方案事实上搁置了“医药分开”改革。而目前正在着手试点的公立医院改革也阻力重重，步履艰难，改革前景存在很大的不确定性。之所以如此，是因为现有扭曲的医疗医药价格体系，以及奠基于此的“以药养医”机制，形成了一种扭曲的利益分配格局和一个寄生其上的、以行政权力为依托的强势分利集团，改“以药养医”为“以医养医”的过程是一种利益格局的调整过程，尽管这一改革会使医生和患者受益，但却会剥夺行政主导集团的既得利益，这一集团是现行“以药养医”体制的最大受益者。“医药分开”之所以走不通，公立医院改革之所以阻力很大，根本原因都在这里。

但改革并非无法推进。转换一下思路，我们会发现存在着另外一条阻力较小、从而较容易推进的改革路径：新医改确立的一个被各方一致认同的目标是建立覆盖全民的社会医疗保险体制。在医疗保险覆盖全民的情况下，医疗保险对医疗机构及医生的付费机制（简称付费机制）事实上就是医疗服务和药物的价格机制，当然也是针对医疗机构及医生的经济激励机制。新医改能否成功的根本，就在于能否成功重建医疗机构及医生的激励机制，实现医疗机构及医生和患者利益的“激励相容”，使得那些符合患者利益的做法，也符合医疗机构及医生的利益，如此，则医疗机构及医生在追求自身利益的同时，也最大化地实现了患者利益。

国际经验证明，可以通过医保付费机制的精心设计构建这样的激励机制。比如在发达国家行之有效的门诊按人头付费、住院按病种付费制度。因此，医保付费机制改革至关重要。这一改革在同样能够达到理顺医疗机构及医生激励机制，规范其诊疗行为，实现医疗服务有效供给和公平可及的医改目标的同时，也很大程度地绕开了当前新医改的难点和阻力，避免了和既得利益集团的直接冲突。之所以如此，原因在于：

（1）合理设计医保付费机制有助于减轻各级政府的财政压力，从而能够得到各级政府的大力支持。

（2）医保付费机制的改革和实施不影响现有的行政权力划分格局，不会引起部门利益冲突，从而减少了改革阻力。比如，医保付费机制的调整并不影响现有的医疗医药价格行政管制权，也不影响目前药品集中招标采购的行政控制权，亦不影响相关部门对医疗机构的行政控制权。

（3）医保付费机制改革并不直接触动现有药品购销格局，以及寄生其上的利益分配格局，它也根本不需要以“医药分开”作为前提条件，它直接影响的是医疗机构及医生的诊疗行为，而这种影响尽管最终会使整个医疗体制发生根本性的改变，但是变化过程却非常温和，不会产生急剧的利益冲突。形象地讲，付费机制改革导致的医疗机构及医生诊疗行为变化是一种“润物无声”的变化，是一个“温水煮青蛙”的过程，没有急剧的利益调整，因此也就没有很大的改革阻力和体制反弹。一个设计合理的付费机制带来的将是温和却又步履坚实的利益格局调整过程，同时也是一个有效供给且公平可及的新医疗体制的渐进形成过程。这样的改革路径不会带来太大的社会冲击和改革阻力，在保持医疗机构平稳运营的同时逐渐实现医疗体制的稳步转型。

综上所述，医保付费机制改革是新医改能否稳步推进并最终成功的关键。尽管新医改方案给出了一些原则性的指导意见，但具体的付费机制设计还需要做进一步的深入研究。显然，这一研究工作在中国具有非常重要的现实意义和应用价值。（作者系经济学博士，中国社会科学院经济研究所当代西方理论经济研究室研究员）