江苏作为全国医改试点省份,近年来主动服务民生、积极破解难题,医改各项工作取得实质性进展,医疗卫生水平处在全国前列,多次受到国家医改办和卫生部的肯定。

新型农村合作医疗制度是我国农村居民的基本医疗保障制度。多年来,省委、省政府高度关注农民群众健康,把新农合参合率、报销比例指标纳入全面实现小康考核指标,并连续9年作为为民办实事项目,大力推进,使改革发展的成果普惠于广大农民群众。目前,全省新农合参合人口4320万人,人口参合率连续多年保持在95%以上。2003年以来,全省累计有3.65亿人次得到新农合补偿,其中住院补偿1272万人次,得到万元以上补偿的有45万人次,显著减轻了群众看病就医负担。据省农调队调查,建立新农合制度得到了广大农民群众的欢迎和拥护,全省有95.2%的农民群众对制度建设成效表示满意。

建立稳定的筹资增长机制 想方设法提高保障水平

经过2003年的试点、2004的扩大试点,江苏新农合制度于2005年实现了全覆盖。之后,参加农民人数和人口覆盖率一直位居全国前列。在稳固覆盖面的同时,着力探索建立稳定的筹资增长机制,不断提高人均筹资水平,做大资金盘子,并严格资金使用,控制医药费用增长,想方设法让农民群众得到更多实惠。

一方面,全省人均筹资水平不断提高。从2003年人均30元,到2005年50元、2008年100元、2010年150元,再到今年的230元,所增部分主要由各级财政承担,今年各级财政的补助标准就是由去年的120元提高到不低于200元。各地结合实际,加大筹资力度,提高筹资标准和补助水平,最高达到578元。

另一方面,参合群众受益程度进一步提高。筹资标准提高后,卫生部门及时调整工作方案,加强管理,确保管好、用好每一分钱,真正让农民群众得实惠。全省不断规范完善新农合补偿方案,大力推进支付方式改革,并加强医药费用水平监控,遏制医药费用不合理增长,多措并举,有效提高了参合群众医药费用报销比例。截至目前,全省新农合支付限额全部达到当地农民上年度人均纯收入的8倍以上,全省有22个统筹地区新农合住院平均费用负增长,县乡两级政策范围内住院补偿比达到70%。

针对重大疾病引起的农村群众“因病致贫、因病返贫”,为了帮助群众实实在在解决问题,全省开展了农村重大疾病救治工作,提高报销比例,新农合对救治对象的费用报销70%;对符合救助条件的患者再予医疗救助,使报销比例超过90%。以全面开展的提高农村儿童白血病和先心病医疗保障水平工作为例,至10月底,全省共收治白血病患儿156例,先心病患儿718例,人均医药费用3.05万元,人均报销达到2.35万元,帮助患儿家庭解决了大问题。

建立完善新农合信息系统 方便群众异地就医即时结报

2005年底,在国家新农合信息化建设基本规范出台之前,我省已有90%的县实现了新农合计算机管理,基本实现了县内就医即时结报。为了切实发挥信息系统在新农合管理中的作用,方便群众省内异地就医结报,2010年8月,我省建成并投入使用新农合省级信息平台,今年又完成了县级业务系统升级改造,不断完善信息系统功能,初步建立了省市县乡村五级互联互通的新农合信息系统。目前,新农合省级信息平台包括4个综合应用系统、1个门户网站、1个数据中心和新农合信息专网。有21家省内三级医院与新农合省级信息平台联网对接,经考核验收已公布两批共14家新农合省级联网医院。

新农合信息平台集合了多种功能。一是便于就医群众进行信息查询。通过新农合门户网站,群众可以查看自己关心的新农合政策规定、定点医疗机构名单及具体服务信息、可报销的用药目录和诊疗项目等,并接受在线政策咨询和问题反映,接收群众监督,畅通沟通渠道。二是群众异地就医和结报更加方便。需要转外就医的群众可以在当地合管办,通过省级信息平台,向省级定点医院提出转诊申请。省级定点医院根据病人病情以及医院收治能力及时作出答复,约定就诊时间,省级定点医院为参合人员开通接诊绿色通道。在省级医院医治结束后,参合人员在出院时只需交纳个人自付部分的医药费用,不需要垫付资金,有效减少了以往群众就医报销过程中的繁琐程序。三是有利于加强监管。信息系统一旦发现新农合基金存在不合理使用的情况,便会自动预警,管理部门可以针对性地采取干预措施。另外,借助省级信息平台,管理部门还可以实现对各地区新农合运行情况的精细化评估,通过15个核心指标,对各统筹地区新农合运行绩效进行整体量化评分。此外,省通过在信息平台上建立专有模块,促进了各地开展单病种付费、定额付费等支付方式改革,实现了费用的控制。

出台新农合地方性管理条例 确保农民群众得到更多保障

2011年3月24日,省十一届人大常委会第二十一次会议通过了《江苏省新型农村合作医疗条例》,自2011年6月1日起施行。这是全国出台的第一部关于新农合的省级地方性法规,推进我省新农合工作步入依法管理的新阶段。

一是真正体现了新农合是一项惠民制度,能够让更多的农民都能参加进来,做到应保尽保。为了防止一些困难人群因缴不起费而游离于新农合制度之外,享受不到新农合制度提供的基本医疗保障,《条例》做了相关规定。比如,为确保各类医疗保障的“不重不漏”,《条例》中就两类“特殊情况”作出规定。一类是农村居民因就学等原因户口迁出本地,现又回到原籍居住,未参加或停止参加其他基本医疗保险的,可以参加原户籍所在地统筹地区的新农合。另一类是在新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的新生儿、退役的士兵、停止参加其他基本医疗保险的农村居民等特殊人群,可以参加当年度的新农合。像婴儿出生之日起15个工作日内,父母为其申请参加新型农村合作医疗的,其自出生之日起产生的医药费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围,也就是说农村婴儿出生即可享受新农合待遇。

二是为新农合筹资标准建立了明确的“参照系”,这是一大亮点。《条例》对政府组织多渠道筹集新型农村合作医疗资金的职责作出了规定。明确统筹地区政府“应当建立与经济社会发展相协调、与基本医疗需求相适应的,以政府补助为主、参加人合理负担的筹资动态增长机制”,并“根据本地区经济社会发展水平确定筹资标准”。具体规定为:不得低于本地区上一年度农民人均纯收入的3%,其中个人缴费比例一般不超过筹资标准的20%。最高支付限额不得低于本地区上一年度农民人均纯收入的8倍,对重大疾病、特殊病种还将提高最高支付限额。这就意味着农民收入增长,新农合基金总量随之增长,保障水平也将由此“水涨船高”。

三是使农民得到更多的实惠。《条例》明确对新型农村合作医疗基金实行收支两条线管理,专户存储、单独建账、专款专用,强调“不得用于参加人医药费用补偿以外的任何支出,不得用于任何形式的投资”,明确新农合基金当年基金结余(含风险基金)应当不超过当年筹集基金总额的10%,累计结余(含风险基金)应当不超过当年筹集基金总额的20%,既保证了新农合基金的抗风险能力,又最大限度地保证了基金的用好、用放心、真正用到农民身上去。《条例》还真正保障了农民的基本医疗服务需求,对减轻农民负担,促进定点医疗机构提高服务质量和效率,做到合理检查和治疗,合理用药,控制医药费用,并方便参加人及时获得医药费用补偿等都作了明确规定。如《条例》规定,新农合将逐步建立分级医疗和双向转诊制度,并简化转诊流程,规范转诊管理,强调因病情需要转诊的不得拖延,最大限度地使农民群众得到更好的医疗保障。