华法林是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用，可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成，对血液中已生成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无拮抗作用，因此，不能作为体外抗凝药使用。体内抗凝也必须在活性凝血因子消耗后才能有效，起效后作用和维持时间亦较长。如何合理规范的应用华法林，不少心血管实践指南都提出了建议。本文从药物-药物相互作用方面浅淡华法林的临床应用注意要点。 

服用华法林期间，忌擅用其他药物

当前，已报道超过120种食物和药物与华法林存在相互作用。只要患者开始服用华法林，当需要使用另一种药物时，医生应该及时了解这种药物是否与华法林存在药物-药物相互作用，两者同时使用时，是否须调整治疗，才能保证患者达到最佳治疗目的。

另一方面，医生应该告知服用华法林的患者，在没有得到医生帮助、仔细检查药物-药物相互作用之前，尽量不要擅自接受其他药物（附表）。当药物相互作用增加时（同时使用多种药物），应更频繁的监测凝血酶原时间。

从附表中看出，考来烯胺减少维生素K或华法林的吸收。苯磺唑酮通过从血浆蛋白置换的方式，增加华法林游离血药浓度。其他相互作用药物还有肝药酶诱导剂，例如巴比妥类、苯妥英钠、利福平等，增加肝脏的华法林的代谢率，因此，与这些药物合用时，华法林应适当增加剂量。　　

药动学相互作用

细胞色素P450是其中的一种末端加氧酶，简称CYP450，CYP450参与内源性物质以及药物、环境化合物等外源性物质的代谢，是药物代谢过程的关键酶。

华法林是以两种异构体的消旋混合物的形式存在的，S-异构体的药效是R-异构体的五倍。S-异构体通过CYP2C9氧化代谢，R-异构体通过CYP1A2和CYP3A4代谢。因此，华法林能与众多的CYP450抑制剂和诱导剂产生交互作用。

胺碘酮、氟康唑、氟伐他汀、舍曲林、异烟肼、洛伐他汀和CYP2C9的抑制剂，减少华法林的代谢，增加患者出血风险，一旦华法林与这些药物合用，一般需要更密切地监测INR并减少华法林的剂量。喹诺酮类和大环内酯类抗生素也能抑制CYP1A2和CYP3A4。　　

 药效学相互作用

如果增加饮食中维生素K的摄取，将削弱华法林的抗凝特性。含有大量维生素K的食物包括菠菜、生菜、西兰花、动物肝脏和大豆。同时使用华法林与改变血小板功能的药物（阿司匹林、氯吡格雷、非甾体类消炎药）或全身抗凝状态（肝素、直接凝血酶抑制剂）可能会导致出血。

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华法林：一把双刃剑

　临床上，华法林主要用于预防和治疗血栓治疗。华法林预防房颤患者发生血栓栓塞的疗效已经得到肯定，2010年欧洲新颁布的《房颤治疗指南》明确指出充分的抗栓是唯一降低房颤患者死亡率的治疗。静脉血栓栓塞疾病（严重者引起肺栓塞）和人工机械瓣膜植入者血栓预防也是华法林的适应证。

华法林过量的主要表现是病理性出血。当患者的国际标准化比值（INR）>4时，与较低的INR水平相比，出血风险显著增加。当INR范围位于5～9时，接受华法林治疗的患者，严重出血的发生率接近1％。

尽管广泛使用，华法林的治疗窗口非常窄，一般要求INR为2~3，并结合临床症状具体评估。因此，华法林是不少临床医生感到畏惧的一个药物：作用不足，患者得不到充分保护，有发生血栓栓塞的风险，作用过度，有发生出血的风险，无论对于医生还是患者，华法林都是一把双刃剑。