掀药价的“老底”，就等于是在公开向药品暴利宣战，这对于药品利润链条上的各个既得利益者来说，打击无疑是致命的。雁过拔毛，利益均沾的一根绳上的那些蚂蚱岂肯善罢甘休，所以必然招来既得利益者的殊死抵抗

怎么会不高呢？药厂生产出来给商业公司，经销商要挣钱吧。药品要进医院，各方面关系要打通，也得花钱。进了医院之后想要医生开处方选用自己厂家的药，不得给医生一点好处么？医院明着的利润也有15%，杂七杂八的算下来，药价不高才怪了。”

当被问起药品销售价和出厂价为何天差地别时，一位业内人士如此回答。

　　成本价、出厂价、挂网价、招标价、零售价……每一个名目背后都是一个或一群受益者，层层加码之后的药价就是无数患者脸上愁眉紧锁的表情。继曝光克林霉素磷酸酯加价2000%后，央视《每周质量报告》日前再度出手猛打天价药，指一些药品中间环节加价甚至超过6500%。天价药，已经成了医疗改革中不得不提的一个问题。

　　而这其中更深层的原因，恐怕正如美国麻省卫生福利部研究员蔡江南日前在第5届中国医院院长年会上所说：“医改进入深水区，最难的是公立医院改革，这是因为利益集团利益受损了。”

　　药价注水流水线

　　2ml∶0.3g规格的克林霉素磷酸酯注射液，出厂价0.6元，在北京地区的中标价是11元，在实行了基本药物采购机制的河南省中标价是0.67元，山东省是0.7元，山西0.68元。同一规格的氟康唑胶囊出厂价是1.29元，北京中标价9.55元，而山东中标价是1.64元，四川中标价2.14元，湖北是1.38元。

　　医院购药招标招出来如此参差不齐，千奇百怪的中标价，直叫人拍案惊奇，不得不反问一句，这样的中标价是怎么来的？

　　国务院办公厅对于医院的药品采购出台过《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》要求“各省（区、市）应充分利用现有药品集中采购平台和药品集中采购机构开展基本药物采购工作……基本药物集中采购平台为政府建立的非营利性网上采购系统。”所以，药品的中标价也被行内人俗称为“挂网价”，也就是医院采购药品的“进价”了。

　　卫生部门会对药品击中举行的竞标会，在竞标会上，要征得中标，就要抬高价格，和拍卖有些相同，中标价就是拿下这个产品是底价加上征得中标抬高的价格！必须以如此方式购进的“基本药物”即《国家基本药物目录》上所规定的数百种药品，上面提到的克林霉素磷酸酯便是其中之一。

　　中标价为什么会离谱？

　　记者从很多医院公开的药品采购流程中看到，医院的采购流程都写着“在确定了药品采购目录、发布采购公告后，投标人就可以通过网络向交易平台报名和递交材料，公开、公平竞争。”

　　其中尤为表现药品平价采购诚意的湖南省卫生厅药品集中采购管理部门还保证采购价：“"五个不高于"，即不高于国家发改委和本省物价局发布的最高零售价格；不高于本省一类价格医院的平均购进价格；专利、原研、单独定价、优质优价的药品投标报价不高于本省上一采购年度的平均中标价格；普通GMP质量层次的药品投标报价不高于我省及周边六省区上一采购年度同药不同厂的最低中标价格中的最高价格；不高于我省大型零售药店药品的平均零售价格。”

　　但就在湖南卫生厅这样的“言之凿凿”之下，湖南省湘雅医院早在2010年就陷入了采购腐败的漩涡，出尽风头。据统计数据，湘雅医院年收入近20亿元，每年药品采购在9亿元以上，设备采购近2亿元。

　　而在过去15年中，以田强泉为代表的医药商人，控制了湘雅医院关键人士，利用其名下及所操纵的外围公司，将湘雅医院的药品、设备采购业务，尽入囊中。腐败就滋生在“招标”当中。

　　接受采访的业内人士说道：“这个需要合作，医药公司拿去竞标的价格就在出厂价的基础上做了很大的调整，把各方面包括医院、医生、科室的提成等都算进去了，价格当然高。这个价格里面医院和卫生部门都有份，利益均沾，心知肚明，自然也就通过中标，按这个价格购进了。”

　　政府指导价中了邪

　　在我国，药品价格分为三种：医院定价、政府指导价、企业自主定价。政府定价的药品在招标过程中，中标价不得高于最高限价（一般就是政府指导价），中标价即为医院采购的价格；政府指导价是指药品卖给医疗机构的最高限价，一般由省级药品集中采购管理办公室审定公布；企业自主定价为，政府没有定价的药品，企业可以自行制定价格。

　　记者翻阅资料时，在湖南省2010年度集中采购药品投标报价指导价中发现出厂价15.5元的芦笋片的政府指导价被定为136元，是出厂价的近9倍。这个指导价和药品集中招标采购一起，组成了降低药价的“杀手锏”。现在看来，这简直就是畸高药价的保护伞。指导价定为136元，即便医院老老实实按15%加价，卖到患者那里，也要157元，跟15.5元的出厂价相比，仍然是天价。可怕的是，这个价格居然是根据管理部门指导价定出来的。

　　被问及荒谬的指导价如何制定出来之时，相关部门的回应是“不清楚出厂价，如此定指导价是参考其他省市前一个年份的指导价”。此话当真？记者查阅资料得知，同年度芦笋片的中标价格在黑龙江、湖北、河南分别是160元、133元和107元。连出厂价都不清楚的相关部门就敢大笔一挥制定下离谱的指导价，其指导意义恐怕要变成贻害药价的根源。

　　实行药品指导价的目的在于限制药价，挤压药品虚涨空间，维护消费者的切身利益。这原本是一项民心工程，既减轻病患的经济压力也有利于规范药品市场。而在央视曝光的“天价药品”中，受访人员称即便“天价”也没有超过政府指导价，因为政府指导价才是真正的“天花板价”。

　　业内人士坦然告诉《影响力周刊》记者：“药品暴利本来就不是一个稀奇的事。医院和医生有问题吗？当然有。医药公司和医药代表有问题吗？当然也有。但最大的问题，显然不在他们那里，而是在定出如此荒唐指导价的政府部门那里。中标价离谱，是因为指导价中邪。”

　　医院药品加成很愚蠢

　　美国麻省卫生福利部研究员蔡江南说道：“医院药品可以加成15%这是个很愚蠢的政策，因为它只控制百分比，所以定价就越高。现在不是说医院、医生或者厂家有多坏，而是制度设计推他，他只能往那个方向走。”同样是卖药，医院采购价格便宜的药，15%的加成就少，采购价越高加成出来的利润越大，趋利心理的驱使下，医院极有可能故意抬高采购价来求得更多的利润。

　　同时，他认为，现在中国的医改多是短期并且是单打一的措施。他举了药价贵的例子：发改委降药价，已经降了20-30次了，简单的降价，但是没有系统配套的措施是不行的。现在一味降药价的结果就是，便宜的药死掉了，大量的药改头换面变成“新药”更贵了。这与政策制定的目的是相反的。

　　《影响力周刊》记者走访各大药店时，药房的营业员也告诉记者：“2块钱一盒的药，赚50%才1块钱利润，20块钱一盒的药，赚10%就有2块钱。利润少的当然渐渐的就没人肯卖，就消失了。”

　　药价虚高，原因之一在于医疗服务垄断。业内人士告诉记者：“医生没有定价权，但是有处方权，处方权形同于定价权了。100元抗生素30元被医生拿走。无论多少，医生开处方提成药价早已经是公开的秘密。”一方面，绝大部分用药必须经由医生之手，这是医药高度专业性所决定的。另一方面，由于区域卫生规划等管制，当前我国医疗服务业高度垄断，90%以上的医疗资源仍属于公有体制。两者相加，便是医院医生在技术和供给上的双重垄断，即使药品生产、流通已经高度市场化，但药品竞争降价的收益并不会落于患者的口袋。所以，80%的药从医院开出，医院的药由于垄断而昂贵，药店的药由于竞争而便宜，这也是芦笋片有极大价差的缘由。

　　原因之二，在于价格管制不当。其实，国家管住的不过是医药各分项的“名义价格”。现有行政部门的计划定价方式，很难找到价格真正的均衡点。以药品定价为例，定不准就将走向两个极端：一是定得过高，那么医院将与药商合谋，在最高价卖出，同时生产商将在报价环节蒙骗物价部门；二是定得过低，计划价低于药品生产成本，结果就是廉价药退出市场。

　　蔡江南在会后接受采访时表示，在这样的政策规定下，强的利益集团包括了大型三甲医院，他们在中国是非常强势的，他们甚至是“通天”的。其次是医疗卫生管理部门。中国90%的床位都在公立医院，而公立医院又掌控在卫生部门之中。“所以你们注意就可以发现现在谈管办分离，卫生部的调子有点往后走，现在已经在谈机构内部的分权了，肥水不流外人田。实际上，管理权应该下放到医院。但是你想，权力一下放，谁受损谁获益？”

　　改变目前的医院固定加成等规定，并不等同完全放开定价权。实际上，发达国家对医药价格多采取供需谈判之法。因为患者处于弱势地位，所以由医保为其代言，与医药供方进行价格博弈。由于供需双方身处医药第一线，谈判价往往比计划价更客观和实际，既压低了医药实际成交价格，也照顾了药商、医生的合理利益，有利于医药业的良性运转。新医改方案已经明确，“积极探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制”，当是下一步改革的方向。

　　查出厂价打不开死结

　　央视曝光药价虚高后不久，发改委便出台了一个文件，叫做《药品出厂价格调查办法(试行)》，通知将于12月1日起对药品的出厂价格进行调查。其措施主要是先让药企按调查要求如实填报《生产企业及药品基本情况调查表》和《药品出厂价格调查表》，表格内容涉及最高和最低出厂价和平均出厂价格，以及国家定价、产地省定价和企业定价等，在此基础上，调查人员再根据企业实际生产情况核实调查药品规格，并选取具有代表性的1至2个规格开展调查。凡药企拒报、虚报、瞒报、不配合调查的价格违法行为将被追责。

　　看起来好像是发改委对药价问题很及时很迅猛的做出反应，下决心要又恨又准的把药价“虚胖”的部分一刀切了，此通知十分鼓舞人心。但仔细一想，通过前面的调查和陈述不难看出，“虚胖”的问题不在于出厂价。正如央视节目中受访的那位药厂工作人员所言：“我们只挣一块钱。”纯属正当利润，实在不是药价“虚胖”的催肥者。目前我国所有公立医院使用的药品实行药品集中招标办法，价格由当地的省级药品集中采购管理办公室审定公布的“一口价”。而现实中出现的药品价格的“虚胖”原因就是中标价即“一口价”的“催肥”效应。

　　掀药价的“老底”，就等于是在公开向药品暴利宣战，这对于药品利润链条上的各个既得利益者来说，打击无疑是致命的。雁过拔毛，利益均沾的一根绳上的那些蚂蚱岂肯善罢甘休，所以必然招来既得利益者的殊死抵抗。在这种情况下，让药企如实上报出厂价，得罪能决定药企生死的药品中间商和医生，断的岂非是自己的生路？想到这里，药企无论如何也要给自己的出厂价注点水，好保护“上边儿的”不被查出来。

　　如此一来，发改委的“掀老底”行动就恐怕要虎头蛇尾了。

　　药价是基本药物制度实施中最敏感的神经，在整个制度框架中，“统一招标采购”是其中最重要的部分。这种基于政府信誉的高度垄断，既可能产生更低廉的价格，也可能滋生巨大的寻租空间及腐败。不难想象，一个省所有公立医疗机构使用的基本目录药物，皆由一个省级政府机构来招标采购，在这样一个利益肥厚的权力领域，腐败的机会必然比比皆是。真实情况只能是，药品集中招标被操作成了垄断的盛宴：因为对招标过程各环节的遴选、竞价情况，公众根本无从了解，于是绝对的权力造成了绝对的高药价。

　　要打开药价“虚胖”这个死结，恐怕还需要开出更大的处方。

　　从药价看医改

　　药品指导价是新医疗改革的配套制度之一，不想如今却如此遭人诟病。药品集中招标也是新医疗改革中提出的措施，如今也因漏洞多而成为受攻击的靶子。

　　针对新医改中那些为药价攀高提供种种条件的制度，国家发改委副主任兼国务院医改办主任孙志刚近日表示，如果上述制度缺漏不能被有效修补，国家出台再多的药品压价政策也只能是收效不大。

　　“看不起病”、“读不起书”、“买不起房”被现在许多的国人调侃为新的“三座大山”。我国的医疗改革从1978年至今，经历三十余年历程，却仍未完善，未能除掉群众肩头上的“大山”。

　　就药价而言，建立国家基本药物制度是医药购销制度改革的关键一环。药品不同于其他商品，不是由患者主动消费，而是由医生指导患者消费。药品使用的这一特征，决定了药品生产流通企业不能单纯追求经济利益，而应以社会效益为最高准则，维护人民群众的切身利益。按照安全、有效、价廉的原则，由国家制订基本药物目录，实行定点生产、政府定价、集中采购、统一配送的办法，较大幅度降低群众基本用药负担，提高基本药物的可及性。同时，改革药品价格管理，提高药品价格的科学性、合理性，严禁虚高定价，减轻群众用药负担。

　　孙志刚也指出，药品价格虚高，归根到底是医院“以药养医”造成的，而要破除“以药养医”，首先在于政府自身改革，因为以药养医的根源在政府，是政府对医疗事业的投入不足引起的，“我们政府应该首先检讨自己，哪些方面出了问题，导致我们办的医院出了这些问题”。

　　“我们要有勇气来首先改正自己，把我们自己没做好的地方改过来。”孙志刚说。然而，国家发改委为何要把药品指导价定那么高，某些地方的药品中标价为何定那么高，至今也没有哪个部门给出具体说法。

　　药品是治病救人的特殊商品，应该有“人性”，或说“社会属性”，但它们也有“商业属性”，同样也要流通、交易和赢利等。一种药品的价格，包括这个商品生产、销售和使用链上的各方是否适中，大概也像一个人，胖得发喘不行，骨瘦如材也不行，对健康都不利，不胖不瘦更好。