央视《每周质量报告》栏目继11月13日曝出克林霉素磷酸酯注射液公立医院零售价比出厂价高出20倍后，11月20日《再问高价药》，曝出常用药品中间利润竟超过65倍。自13日播出后许多政府官员、专家学者发表了关于药价虚高原因的文章，国务院医改办孙志刚在央视《面对面》接受了专访，卫生部特聘专家、北大教授李玲也不失时机的发表了《基本药物动了谁的奶酪？》一文，他们普遍认为药价虚高的原因是“政府财政投入不足”、“公益性不足”、“以药养医”、“药品流通环节过多、过滥、层层加价”、“医疗服务过度市场化”、 “基本药物制度可以解决药价虚高的问题”，真的是这样吗？

在分析上述问题之前，我们必须澄清一个事实，央视报道的药价虚高2000%、6500%是北京市二三级公立医院的情况，而不是基层医疗机构的情况。可是，孙志刚、李玲均以北京市没有按照新的基本药物招标办法进行招标为二三级医院药价虚高的借口，转移了老百姓的视线。

我们首先看一下药品招标和药品使用的情况，在06年国家强制推行顺加加价15%、禁止二次议价后，虽然每年药品招标让同一种药品价格有所下降，但是在实际使用时，医院为了获取原有的药品差价收益，必须通过采购价格更高的药品才能实现，例如：06年前，中标价为100元药品，医院顺加15%为15元，通过二次议价可以获得30元-60元的收益；06年后，医院不得二次议价，只能以100元的中标价购进，医院明知道药价虚高，降低价格又不能获得明收益，医院一般会尽量采购价格更高的药品，让顺加15%的药品收益达到以前标准，维持医院的正常运行。虚高药价下院方对医生拿回扣视而不见，在回扣刺激下抗生素、中药注射液、大输液滥用成为世界第一，也是在这种情况下造成的。由于药价虚高的情况愈演愈烈，增长速度非常快，导致近三年来新增投入8500亿元却未能见到明显效果，与政府投入多少并没有直接的关系。

如果说是“以药养医”造成的，那为什么我国零售药店、民营医院、私人诊所都是以通过市场竞争形成的市场价购进，以不超过国家最高零售价销售，它们的购销差价率普遍达到40-65%，它们都是在“以药养医”、“以药养店”，而它们销售的药品零售价与公立医院药品零售价相比要低得多，更没有虚高到2000-6500%的离谱程度，央视报道：克林霉素磷酸酯出厂价为0.6元／支，山东私人诊所从批发企业以0.64元／支购进，实际零售价为2元／支，私人诊所没有按照12.65元／支销售，这主要是市场竞争的结果，并不是私人诊所不愿意挣钱，因为在基层有药店、民营医院、其他私人诊所的竞争，更为重要的是0.64元／支底价购进时，不可能有任何回扣空间，没有回扣，抗生素、大输液滥用就不可能形成，所以药价虚高和底价购进的合理“以药养医”没有任何关系，只有在顺价加价15%、禁止二次议价倒逼生产经营企业“高定价、大回扣”模式来“以药养医”才会出现当今如此严重的问题。

如果说“药品流通环节过多、过滥、层层加价”导致药价虚高更是违背了基本的常识。

商务部主管医药商业的市场秩序司副司长温再兴介绍:“2011年1至9月,全国医药商业总计实现利润90.5亿元 ,毛利率为8.5%，平均净利润率为2.1%，与药价虚高到2000%相比，可以忽略不计，更谈不上药品流通环节会造成药价虚高。这是普通大众都应该有的常识。某药业集团的药品不通过任何流通环节，生产企业直接开票销售到公立医院，平均药价却是其他同类药品的近十倍，创造了全国药品生产企业总销量第一的奇迹，业内无人不知，这也证明，药价虚高与流通环节的多少无关。关键问题是15%的药品价格管控政策，这么简单问题，大家为何都不肯承认呢？这一现象值得我们深思。

药价虚高与“医疗服务过度市场化”有关吗？

 公立医疗机构的市场份额占90%以上，公立医院药品全部执行顺价加价15%的政策，禁止“二次议价”，让药品销售的价格竞争失灵，药价高的离谱，看病难的离谱，如果有市场竞争，怎么可能出现这种情况？院长由卫生行政部门任命、医生不能自由流动，管办不分、政事不分，试问我国的医疗服务何时有过市场化？请看周其仁教授的文章《这叫哪门子市场化？》。

 至于“公益性不足”，什么是公益性？

世界银行顾问、中欧商学院的许小年教授认为这个公益性的提法在学术界和理论界已经成为了公害。他说从来没有看到有人给公益性下一个定义，不知道什么叫公益性？这是一个在经济学里根本就不存在的概念，没有任何政府部门，也没有任何专家学者对“公益性”下定义。在公益性的概念都没有厘定的情况下就有专家学者断定“医疗卫生是具有公益性的行业”，出现这种低级错误的原因是我们的经济学家急于当“御医”而不是当“良医”。医疗卫生服务的公益性在李玲教授看来就是补供方，要政府做总院长，直接提供廉价或者免费的医疗卫生服务，自然要对公立医院的药品价格实行管制（如顺价加价15%或者零差价），但实践一再证明这种由政府直接配置资源，包办并提供医疗卫生服务注定是一个“效率低下、成本高昂、浪费严重”且滋生腐败的“公益性”实现方式，最后的结果是看病更难、更贵，财政难以为继，“公立医疗机构公益性”这一提法的最大作用是做大职能部门，实现“部门利益制度化、法制化”，如果出现问题，永远将责任归咎于“政府投入不足”。如果要谈“公益性”，“公益性”应该是让所投入成本的效益最大化，即让老百姓用最低的成本获取最好的效果，最后让老百姓得实惠。请参考朱恒鹏教授的《没有逻辑的公立医院公益性》一文。

至于“基本药物制度可以解决药价虚高的问题”，我们姑且不谈用这一伪命题掩盖公立医院药价虚高问题的卑劣。我们还是先来看一下基本药物制度实施的情况，孙志刚主任亲手打造的安徽省基本药物招标实施一年后反映出来如下问题：

一是量价挂钩、单一货源承诺，一个品规全省只有一家企业中标的招标方式，当一个品规有多家药品生产企业竞争时，极端的竞争方式逼迫企业不得不以 “跳水价”投标，即接近甚至略低于当时的生产成本价，这一“跳水价”不符合最基本的经济规律，当面对原材料上涨、配送距离远、付款时间长等诸多市场变化时，企业将无法保障供应。从各省实际中标结果来看，这类品种占了基本药物的三分之二；二是独家品种、易于围标的品种中标价依旧虚高,在安徽的基药招标之中依旧有近三分之一的品种中标价是原来市场采购价的2倍以上，这些价格虚高的品种让原来在大医院的“高定价、大回扣”营销模式蔓延到基层医疗机构。同类药品之中高价品规的销量猛增。如中标价20.01元的归脾合剂158万元的采购量就是中标价2元的归脾丸0.3万元采购量的527倍。在零差率政策下，医生收受回扣的行为不影响医院的收益，不拿白不拿，院长对此变为睁一只眼闭一只眼；三是许多疗效确切、安全可靠的药品因中标价格低而没有医生开，却抱怨合适的中标品种数量过少、要求扩大目录范围的呼声持续不断。上月安徽省放开基层医疗机构采购非基本药物，可采品规目录达4000多种，是该省原中标的基药品规的五倍，许多高价的进口合资药品霍然其中，目录之中还有单价高达4000元的药品，这一政策的放开让基本药物制度失去了最根本的作用；四是药品生产经营企业之间的“价格”和“服务”的竞争被倒逼成千方百计找高价品种，“以回扣”、“返利”作为唯一竞争手段；五是在零差价、政府财政全包政策下，基层医疗机构将眼睛盯住政府，大锅饭的弊端显露无遗，一方面是医生把很多原本应该在基层医疗机构就医的病人往大医院赶，另一方面一些医生开展私下行医活动，与药店合谋，以弥补改革给自己带来的经济损失。

孙志刚还计划将在基层医疗机构实施中问题十分突出的零差价政策推向大的公立医院，其所依据的实例就是陕西省并不富裕的子长县，认为他们通过加大政府投入并实施零差价很好地解决了老百姓“看病贵”的问题。但孙志刚看到的只是表面现象，我们从子长县药品采购实际情况可以看出，位居子长县采购量前十位的，一是进口合资企业（如上海罗氏），二是在国内专供高价药给医院的国内药企（如河北以岭制药），这些企业就是以给医院和医生高回扣而在行业内威名远扬，无人能敌，老百姓不仅付出了沉重的经济负担，还将承受过度用药、不合理用药的毒害。

政府多年的加成率管制也滋生了权力寻租，制造了一条庞大稳固的分利体系，这个体系存在着多通路、多层次、盘根错节的隐性利益链条，涉及到的行政部门有：各级卫生行政主管部门、物价、医保、政府招标办、纪委、监察、药监等；涉及到医院内部的环节还有：医院院长、药剂科长、科室主任、医生、财务、药库、护士、保安等等。

改革的本质就是利益的再调整，如果不能真正以人民的利益为重，严厉打击一些损害人民利益的事，如果不能下定决心取消药品加成管制政策，从根本上摧毁寄生在腐败利益链条的既得利益者，那么其他任何医改政策的出台，都会被利益既得者回避或者转而利用。如各地在基本药物集中采购政策的实施中，除了出现安徽省同样的问题外，山东、浙江、辽宁和江苏等省还在选择配送企业时给省市县三级都分配有权力，以便对药品生产经营企业进行层层盘剥。

曾为外界广泛关注（孙志刚参观并推荐）的重庆药品交易所由于没有取消药品加成率政策，实际交易药品的交易价格数倍于市场采购价格，而且越是价格高、回扣多的药品，其销售量越大。从去年12月正式挂牌交易至今年8月22日，销售额排名前20位的全部都是药价虚高几十倍、乃至上百倍的注射液，其中前10位的药品就有8个是抗生素，有7个是卫生部明令限制使用和仅限特殊使用的第二、三代抗生素。如采购金额2968万元，排名第一的注射用氨曲南属于卫生部明令限制使用的抗生素，其中，海口市制药厂有限公司生产的0.5g注射用氨曲南，其成交价为22.89元，而出厂价仅为7.6元，成交价是出厂价的3.01倍。而采购金额2799万元，排名第二的注射用盐酸头孢甲肟也是卫生部明令只限特殊使用的抗生素，其中，桂林澳林制药有限责任公司生产的0.5g注射用盐酸头孢甲肟，其成交价为37.52元，而出厂价仅为7.8元，成交价是出厂价的4.81倍。虚高药价、抗生素滥用让重庆药品交易所成了坑害老百姓的罪恶场所。

综上所述，我们的政府和主管官员如果要真正解决药价虚高问题，首先要做的就应该是取消药品顺加15%的价格管制政策。

20日央视《每周质量报告》栏目在采访北京大学政府管理学院顾昕教授时，他说：克林霉素出厂价为0.6元／支，在公立医院零售价卖12.65／支，医院收益仅1.5元／支，如果政府只管克林霉素零售价，定价6元／支，出厂价为1元／支，让医院自主去采购，医院就一定会去挖掘找到3元／支的进货渠道，这样患者少支付6.5元／支，医保节约6.5元／支，医院收入增加一倍（1.5元／支-3元／支）。多方受益，政府为何还要去管制呢？如果我们在基本药物的价格管制方面同样采用取消零差价政策，将出厂价0.6元／支的克林霉素磷酸酯的最高零售价定为1元，不要招标，让基层医院自行采购，中间差价归医院所有，公立基层医疗机构一定会向民营医院、私人诊所、零售药店一样，用底价采购药品，就彻底杜绝了药品回扣，过度用药、不合理用药、医患矛盾将随之消失。从出厂价0.6元／支到1元／支，其中占销售额40%的利润率可以有效的调剂配送距离远近、付款时间的长短、原材料的涨跌、采购量大小等市场变化。