2011年联合国糖尿病日的主题是：“应对糖尿病，立即行动”。据调查研究结果显示，我国2型糖尿病患者降糖不达标者超过50%，其中一个原因是患者仅使用单药治疗，而未采用联合用药方案。那么，如何为降糖不达标患者选择联合用药方案，考你智慧。

　　降血糖不达标：尽快加用第2种药物　　

　　分析表明，对于二甲双胍单药治疗不能控制血糖的患者，加用第2种药物使血糖达标须耗时约14.5个月；对于磺脲类单药治疗不能控制血糖的患者，加用第2种药物使血糖达标须耗时约20.5个月；在开始胰岛素治疗前，60%～70%的2型糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）没有达标，增加了各种并发症的发生风险。而且，英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）显示，单药口服治疗3年后维持HbA1c<7.0%的患者比例仅为50%；使用磺脲类药物或二甲双胍单药治疗9年后的患者中仅有24%和13%的患者维持HbA1c<7.0%。因此大多数2型糖尿病患者病程中需要联合治疗才能维持HbA1c达标。　　

　　选择降糖药：首先考虑降糖效力　　

　　对降糖药物的选择应首先考虑其降糖效力。磺脲类单药治疗可使HbA1c降低1.5%，格列奈类1.0%～1.5%，二甲双胍1.5%，格列酮类0.5%～1.4%，α-糖苷酶抑制剂0.5%～0.8%；生活方式干预降低HbA1c 1.0%～20%；而胰岛素治疗预期可使HbA1c降低1.5%～2.5%或更多。

　　其他需要考虑的因素还包括药物降糖外作用（降低长期并发症发病风险方面的益处）、药物的安全性和副反应、患者耐受性及费用。而且降糖目标应注意个体化原则。

　　国内外众多指南推荐将二甲双胍作为无肾功能障碍和禁忌证的2型糖尿病患者首选用药或一线用药，是基于现在对二甲双胍在肥胖和非肥胖2型糖尿病患者中降糖作用的重新认识。　　

　　宜选择不同作用机制药物联用　　 

　　口服降糖药物根据其作用机制可分为：增加胰岛素分泌的药物（磺脲类、格列奈类）和作用于胰岛素抵抗的药物。后者的作用机制包括增加胰岛素敏感性（二甲双胍、格列酮类）、减少肝糖产量（二甲双胍）、延缓肠道葡萄糖吸收（α-糖苷酶抑制剂）、胰高糖素肽类似物-l。由于大多数2型糖尿病患者同时存在胰岛素分泌缺陷及胰岛素抵抗，因此选用不同作用机制的药物联用较为合理和有效。

　　积极开始口服药联合治疗方案的好处是可以尽快控制血糖，减少单药加量的副反应，联用作用机制不同的药物还有助于延缓血管并发症发生。　　

　　常用口服用药联合方案　　

　　1.二甲双胍和磺脲类。两药联用使更多患者（80%）HbA1c<7.0%，比任一单药治疗效果好，降低单药治疗的继发失效率。二甲双胍和磺脲类联合是临床应用最多的联合方案。

　　2.二甲双胍和格列奈类。联合治疗维持HbA1c<7.0%的患者比例是45%～70%，可进一步降低HbA1c，降糖效力与二甲双胍和磺脲类联用相当。

　　3.二甲双胍和格列酮类。两药联用与二甲双胍单药治疗相比，可进一步降低HbA1c 0.8%～1.1%，并改善胰岛素抵抗及B细胞功能。在二甲双胍基础上加用罗格列酮治疗使41%患者HbA1c≤6.5%，而单用二甲双胍组仅有28%患者达标。

　　4.二甲双胍和a-糖苷酶抑制剂。两药联用可降低空腹血糖、餐后血糖，但是胃肠道反应明显，常常导致治疗终止。

　　5.磺脲类和（或）格列奈类+α-糖苷酶抑制剂。磺脲类和格列奈类在控制空腹血糖、餐后血糖方面有互补作用，加用α-糖苷酶抑制剂可使HbA1c进一步降低0.4%。

　　6.磺脲类和（或）格列奈类和格列酮类。　　

　　〈〈〈链接

　　糖尿病指南关于治疗方案的推荐

　　1.美国糖尿病协会糖尿病诊疗指南

　　美国糖尿病协会糖尿病诊疗指南指出，初诊2型糖尿病患者应该在生活方式干预的基础上同时给予二甲双胍治疗，并在l～2个月内增加至最大有效剂量，如果最大耐受剂量的二甲双胍不能控制血糖达标时，应在2～3个月内加用第2种药物，如磺脲类、噻唑烷二酮类或胰岛素。新诊疗指南对传统的阶梯式治疗方案做了很大调整，指导原则就是早用药、早联合、早用基础胰岛素。

　　2.中国糖尿病防治指南 

　　中国2型糖尿病防治指南对初诊2型糖尿病患者的治疗是当饮食控制和运动治疗不能满意控制血糖时给予单药治疗，对于药物的选择主要依据于是否肥胖，超重和肥胖的患者首选二甲双胍、噻唑烷二酮类或α-糖苷酶抑制剂；血糖控制不满意时，可选用以上2种药物的联合。非肥胖患者可选择磺脲类、格列奈类、二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂；血糖控制不满意时，选择联用磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或二甲双胍或噻唑烷二酮类。