得知自己的挂号费从9元降到了0.5元,主任医师尹朝霞却笑容满面:“这社区医院我是来对了。”

尹朝霞现在是北京市西城区月坛社区卫生服务中心的全科医师。

2010年12月之前,这位1990年首都医科大学的毕业生,已经在首都医科大学附属复兴医院(下称复兴医院)工作了20年,是该院心内科小有名气的专科医生。

那之后,她从三级医院“下沉”到社区医院,从专科医生“变身”全科医生——尹朝霞的选择,与2009年启动的新一轮医改精神十分贴合,可谓扭转卫生资源倒置的一个生动注脚。

然而,这一选择并不太被周围人理解。“很多人都问我,你一个医学博士、主任医师,到社区医院干什么呀?我的博士生导师差点跟我急了。”尹朝霞说。

她的故事发生在近两年轰轰烈烈强调社区卫生的背景下,耐人寻味——作为慢性病防控的第一道也是最重要的防线,社区医疗机构倘若总是无法吸引高水平、高资质的医生,慢性病的汹汹来势当如何抵挡?

“下沉”社区

毅然“下沉”到被认为是“低档次”的社区医院,尹朝霞说她只是因着一个朴素的想法——把慢性病管好。

她说,目前而言,心血管专业主要是两大块业务,一块是介入,就是支架,现在各个医院都在靠介入手术创收;再一块就是慢性病,比如高血压、心衰等的治疗。

“我个人不太喜欢也不太愿意搞支架。说实在的,我看了无数放了支架的患者会再次去做介入手术,他们反反复复住院。我觉得大夫当到这个份上,简直就成了放支架的工具,我觉得这不是我所追求的医生的价值。”

尹朝霞还有一个感受——支架太贵了。“即便现在支架降价了,但还得1万多元,再加上住院费、术后护理等,是一笔巨大的花费,而且手术之后,病人和家属势必产生精神压力,我觉得这对病人的长远利益也不利。”

有了这些想法,加上在给社区医生的培训中了解到一些社区医生的工作,尹朝霞萌生一个念头:如果把疾病的危险因素控制住了,那这个人是不是就不会得心梗、就不用去做介入手术了?或者,在这个人接受了介入手术后,通过积极帮助他控制危险因素,那他会不会也不需要再去做介入手术了?

反复权衡后,2010年12月,尹朝霞把所有的关系从复兴医院转到月坛社区卫生服务中心,正式成为一名全科医生。“我到了社区才体会出来,同样是慢性病,专科医生和全科医生的工作完全不一样。”

尹朝霞以高血压患者为例说,一般而言,专科医生第一想到的就是给他用什么药、做什么检查,一种药不行就两种,两种不行三种,总之要把他的血压降下来;而对一个社区医生来说,第一想到的不是给患者加药、换药,而是看他吃的咸不咸,运动不运动等。“降压药自然也是要用的,但社区医生还会花大量的时间告诉他怎样综合防治高血压,提醒他注意锻炼,饮食限盐,甚至是通过制定非常具体的运动、膳食方案帮助他把血压降下来,绝不是上来就考虑加药、换药。”

尹朝霞觉得,全科医生关注生活方式的理念,与她自己的想法不谋而合。“我的同事都说我跟社区的理念特别合拍,融入得特别快,我自己也觉得得心应手。”

创造健康

尹朝霞说,全科医生关注生活方式、对慢性病全程管理的理念,使她亲身体验到社区在慢性病防控中的巨大优势。“我觉得,我的价值在这里真正得到了实现,这是我最看重的。”

她有一个认识了4年的病人同时患有冠心病、高血压和糖尿病。尹朝霞还在复兴医院时,这位病人通常会找她看冠心病和高血压,在内分泌医生那里看糖尿病。“我把她的高血压和冠心病管得很好,但她的血糖总是控制不好,吃着3种降糖药,同时还打着胰岛素,但血糖一会儿低了,一会儿高了,始终不是很稳定。坦率地说,我真是很头痛,我想,专科医生都稳定不住她的血糖,我能有什么办法,所以我根本不碰她的血糖。”

转到月坛社区卫生服务中心后,尹朝霞有时会跟着返聘的北京同仁医院的朱良祥教授出门诊。“我想起这个病人,就给她打电话,让她来看朱教授的门诊。”

这个门诊让尹朝霞大开眼界。“当时患者的表现是血糖偏高,常规而言,这需要加大胰岛素用量,但朱教授不加反减,让患者把胰岛素早晚各减两个单位。然后,用20来分钟的时间专门跟患者讲该如何去吃三顿饭。朱教授说了一句话让我印象特别深,他说很多人一说糖尿病,就觉得这不能吃,那不能吃,其实这是错误的,糖尿病什么都能吃,就看你如何去吃。”

3个月来,该患者的血糖一直非常稳定,而且胰岛素的用量还在减少,现在已经每天早晚各减了4个单位。“这个困扰了我4年的问题,朱教授就通过干预生活方式给解决了,且不说胰岛素比较贵,就说这血糖忽高忽低的,病人就很痛苦。现在患者可高兴了,有时还跟我讲现在敢吃桃了,只要1/3、1/3地吃桃,血糖不会有问题。”

这让尹朝霞反思她之前专科医生的工作。“我在复兴医院出专家门诊的时候,病人的回头率其实特别高。但就像这个患者的情况,我会跟她讲要去内分泌科把血糖好好控制住,但我自己不会帮助她去控制血糖,因为终归会觉得糖尿病方面的情况离我比较远,虽然我也知道血糖如果低了,会对她的冠心病不利,而冠心病是我的职责所在。我想,专科医生各管一段无可厚非,但人毕竟是一个整体,如果能有高水平的全科医生,对患者进行全程的综合性管理,那不是更符合患者的利益吗?”

尹朝霞由此想到,目前心衰的发病率比较高,病人如果忘记吃药,或是因天气变冷而感冒等,都可能诱发心衰,而大医院往往不愿意收心衰病人,因为心衰没有特效药,也没什么好办法,常常就是观察输液,这样一住二十多天,医院收入不高还会占床。“我在复兴医院遇到心衰患者,基本也就是告诉他哪个药必须吃,千万注意别腿肿、别感冒之类。这些心衰病人社区医生完全能够管好,而且假如真是管理好了,那病人可能三四年都不用住院,医疗费用自然大大降低。”

尹朝霞由此认为,慢性病管理绝对要在社区。“别的不说,假如高血压等患者都能集中在社区医疗机构看病,患者自然不用起早贪黑去大医院排队了,这样患者一分流,大医院的专科医生也能在疑难杂症上集中精力,也就不用那么累。你想,倘若我们片区的高血压患者次次都要跑安贞医院去排队看病,那不是浪费安贞医院的专家资源吗?”

据月坛社区卫生服务中心主任杜雪平介绍,该中心创建初期全年门诊量1700多人次,现在一天的门诊量就达到1000多人次,全年约20万人次。中心门诊人次上来后,复兴医院的门诊量再也没有上去,但通过双向转诊,复兴医院也得到益处。

针对当前社区医院和大医院之间的双向转诊困难,特别是有些大医院害怕社区医院抢患者,不肯下转病人的情况,尹朝霞说,其实全科医生和专科医生的工作性质大不相同,所以社区医院和大医院之间谁也不会抢谁,即便社区医院想抢也抢不了大医院的患者,那么,双向转诊就只是让资源更合理地分配。

人才瓶颈

在尹朝霞看来,社区医院能否管理好慢性病,恰恰又取决于全科医生的水平。“说到底,老百姓愿不愿意来社区医院,那还是要看社区医生的水平到底行不行,能不能把病给看好。老百姓其实也知道这个道理。你看,现在有点感冒大家还是会到社区来看,因为社区治得好感冒,而且花费少又省事。”

尹朝霞以她自己为例说,她虽然对心内科等疾病非常自信,但对皮疹就不在行,如果有皮疹患者找到她,哪怕只是很简单的药就能治疗,但她不会,她可能就都给转到大医院去了。

不过,在大多数时间,尹朝霞说她还是很有成就感。

她记得刚调到月坛社区卫生服务中心的时候,中心安排她先去一站当站长。老站长带着她熟悉一站附近的小区时,不少患者都认出了她,跟她打招呼。

有一天,一个高血压患者做午饭时突然感觉头晕难受,她想起尹朝霞现在在一站上班,就没去平时常去的复兴医院,而是到一站找到了尹朝霞。

“我知道这个病人有高血压,第一反应就是给她量血压,结果特别低,高压70,低压40,我看了下她最近的用药情况,发现有个专科大夫在她血压高的时候给她开了四五种降压药,根据多年的行医经验,我立刻判断她是过量服用降压药引起了低血压。”

尹朝霞告诉患者,现在有两个办法,一是回家平躺,有条件就吸点氧,二是输点液,把血压提一提。患者选择回家。下午四点多,患者给尹朝霞打电话说血压已经升高,头晕的症状也消失了。

“这之后我就想,我以前在复兴医院看门诊的时候,一般一个病人每周来看一次,那么他中间有什么问题我就观察不到。换言之,专科医生对患者不那么熟悉,自然对病情的进展不甚清晰,那么在治疗上,可能就偏于保守。”

尹朝霞说,在这个事情中,如果不是患者对她比较了解,患者很可能就会去看大医院的急诊,而急诊科的医生对患者的情况也不太清楚,一听到是头晕,那很有可能会从头到脚查一遍,比如脑CT、低血糖等各种各样的化验检查恐怕都要做。退一步讲,即便急诊科的大夫判断出了是低血压引起的头晕,他也未必就敢判断是降压药过量引起的低血压。

“特别是现在医疗官司这么多,急诊科医生很可能不敢放病人走,让病人留观,那病人就需要付出时间和钱。而我则是因为了解这个患者,并且我对自己的专业判断很有信心,于是,我告诉她有情况随时给我打电话我上门去看以后,我就真的敢放她回家,而且也没让患者花一分钱去做化验检查。”

尹朝霞在实践中感到,居民对社区医生的信任度目前还比较差。“有的患者甚至明着跟医生讲他就是想在这里取点药。那潜台词就是,社区医生的水平太低,我也就是把社区医院当做药房。但要是碰到患者信任的医生,那他肯定就信得过这位医生管理他的慢性病,自然也就不会仅仅把社区医院当做一个药房。所以,社区医院会不会沦落为药房,关键还是看全科医生的水平。全科医师必须先强大起来,才能吸引患者来社区。”

“挣的是辛苦钱”

而社区医院如何吸引高水平、高资质的医生,如何提高全科医生的诊疗能力,还是待解的难题。

“作为中心全科的组长,我现在最操心的就是怎么给大家发奖金。”尹朝霞说。

据她介绍,她们中心全科组有8位医生、8位护士,医生至少是大学本科,其中还有4个硕士、1个博士,拥有大学本科学历的护士也在一半以上。“但我们组的平均月收入不到4000元钱,这个收入水平目前在月坛社区卫生服务中心还算是中等水平,但到了社会上,这种待遇真的很难吸引人才。”

尹朝霞说她经常跟中心全科组的医生护士讲,“咱们挣的是辛苦钱,就跟外面修鞋的一样,累得贼死才能勉强挣点糊口的钱。”

尹朝霞计算说,全科医生的挂号费是0.5元,即便全提给医生也没多少钱,而护士打一针也是收0.5元,这0.5元里还不包括棉签、针管、人力,一般而言,4块多的输液、抽血就是组里收入的大头了。

在这样的收入水平下,尹朝霞说她现在一周5天,每天都要全天出门诊,周六周日有时还要值班,而且为了方便附近居民,每周还会有一天的门诊要从早上8点上到晚上8点。

尹朝霞表示,目前平均一天35~40个的门诊量并不让她觉得辛苦,“帮助病人管理疾病对我来说非常简单,但对一些政府分派的工作我确实有些吃力”。

她举例说,现在推行的家庭医生制度,其实是给社区医生定指标,让社区医生跟居民签约,一般一个社区医生要签600~800户居民。“说实在的,让一个大夫管600~800户人,他根本管不过来。别的不说,假如有一半的人每天给大夫打一个电话,那社区大夫就啥也别干了。而且人的精力有限,倘若一个大夫管10个病人,那他大概能把每个病人的情况都记住,但要让他管600~800户,那每个人的情况大夫肯定记不住,又谈何有针对性的管理?”

尹朝霞说,社区卫生服务机构的定位是“六位一体”(即预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导),这应该是一个团队的共同任务,现在的情况是,所有的事情都压到大夫一个人身上,变成“六位一人”了,这样根本不可能干好工作。

在尹朝霞的设想里,要想让1个社区医生真正管理好600~800户居民,就必须是真正的团队管理。比如,假设一个大夫管10个护士,一个护士管两三个患者,那么,医生指导护士,护士指导患者或患者家属、护工,那么,这600~800户的管理任务才能真正实现。

尹朝霞说,现在其实都是大夫在管,护士的作用根本就没发挥。“社区护士的价值大极了,绝不应该像在大医院里一样,只能做输液打针等工作。护士其实都有医学背景,他们应该能够观察病情、了解病情,给病人以指导。但现在的情况是,很多社区护士做的是护工的工作,平时也就是给患者上门输点液、导个尿,护士的价值还没有被充分利用。”

尹朝霞介绍,社区医疗机构挂号费非常便宜,药物也很便宜,特别是全科医生的很多工作,根本就是无偿的,是没有收入的活。“假如你在门诊时跟病人谈15分钟,告诉他怎么吃、怎么运动,这15分钟可以说对医生和医院来讲没有任何收入,但对病人却非常有价值。”

尹朝霞还有一个体会——全科医生把慢性病管理得越好,社区医院和医生自己的收入就会越少,“假如管理得不好,比如血糖总是不稳定,那其实医生和医院的收入反而会高,因为这就有理由让患者去做化验检查了。因此,全科医生把慢性病管理好,对医生和医院不利,但对患者和国家有利,等于是要牺牲自己的利益,革自己的命,所以真是特别需要政府支持。”

杜雪平表示,现在全科医生在职称晋升时,考试内容是专科医生的内容,全科医生平时用的不考,这就不够合理,加上全科医生很难获评高级职称,这种职业的“天花板”造成人才的后顾之忧,也不利于吸引人才。

尹朝霞说,她其实也很看重月坛社区卫生服务中心这片土壤。“很多社区医疗机构的大夫水平确实不行,但人才的成长离不开土壤。月坛社区卫生服务中心的机制能够让全科医生充分施展才能,同时又有很多科研课题,这恐怕是很多社区医疗机构难以复制之处。”

“我自己反正是自愿到社区来的”,尹朝霞说,“至于怎么吸引更多的优秀人才到社区,我还真说不太好。”