临床路径实践和按病种分组预付制度，必将成为今后的主导模式，医疗行业“采用单一的按项目收费”的时代已经结束，“通过临床路径按人头付费、单病种和按病种分组付费、总额预付”的时代已经到来为推进公立医院改革，卫生部将实施临床路径作为改革的基础工作和突破口，近期连续出台了一系列规范性文件。如《关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知》、《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》、《关于印发外科10个病种县医院版临床路径的通知》等。 

　　截止今年8月底，卫生部颁布了包括乳腺良性肿瘤等普通外科、动脉导管未闭等心脏大血管外科、血液内科、眼科、消化内科共309种病症的临床路径；到年底，临床路径数量还会继续增加。2010年，全国有30个省（市、区）共计1383家医院的8292个临床科室开展了临床路径管理试点，累计治疗病例36万余例。2011年，试点目标医院扩充至31个省（市、区）的1406家医院。 

　　卫生部同时要求各省卫生行政部门，将临床路径管理覆盖范围扩大到“不少于本辖区50%的三级甲等综合医院，每个医院至少开展10个病种临床路径管理。不少于本辖区20%的二级甲等综合医院，每个医院至少开展5个病种临床路径管理。各医院对本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。”临床路径管理病种平均住院日、病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、住院率、非计划重返手术室发生率、单病种总费用增幅等量化任务指标较前降低或持平。同时，试点向县级医院延伸，临床路径的大范围实施开始启动。 

　　临床路径被国内实践外证明是一套有效的医院质量管理工具，推广和实施临床路径，不仅要提高医疗机构的诊疗效率，还要为医疗保险的单病种付费、诊断组预付制（DRGs）等打下基础，规定治疗必需的药物、检查项目和治疗手段。同时测算最高限价并向社会公示，减少大处方、大检查，降低医疗收费中药的占比。 

　　从按项目收费到按病种付费机制的转变，将给医疗机构药品耗材的采购和使用机制带来变革性影响。 

　　1.改变医疗机构盈利模式 

　　采用按项目收费的支付方法，医院提供的医疗卫生服务属于“外延性发展”服务，医院为了生存和发展，浪费了大量的有限的经济资源，形成高投入、高收入和低结余的循环怪圈。临床路径背景下按病种付费，迫使医院不得不由“外延性发展”向“内敛型发展”转变，当一种疾病被确定付费标准后，医院要想获得更多利润，必须考虑如何在保证医疗质量的前提下降低成本，尽可能地减少不必要的检查，选择有效价廉的药品提供给患者，缩短患者的住院时间等一系列措施，促进医院自觉控制成本。　　 

2.改变药品的利润属性和成本属性 

　　按项目收费中，药品对于医疗机构就意味着利润，用得越多，利润越高，价格越高，利润也越高。按病种收费，药品费用则成为成本，即成本越高，利润越少。如果说按项目收费加剧了大处方、大检查，助推药价虚高和医疗费用的增长，那么，按病种收费则会有效地遏制上述现象的发生。　　　　3.改变医疗机构用药结构 

　　新医改试点前的数据显示，三级医院常用药品在3000~5000个，二级医院通常为2000~3000个，由于顺价加价15%政策的驱使，价格越高，收益越大，因此，高价药占据了医疗机构大部分的药品开支，低价药用量很少甚至为零。实施按病种收费后，医院为了获得合理的利润，自然不会让高价的产品增加诊疗成本，在保证医疗质量的前提下，部分靠给付医生临床费用、价格高、销量大、可以被同类药品取代的品种将销量下降或者被拒绝，低价且可以保证质量的药品用量会相应增加。 　 

　　4.改变医院遴选标准 

　　医院在中标目录中选择药品，对于同品同规同剂型而不同厂家的产品，通常价格越高选择越多，各地表现出的此种现象非常突出。在按项目收费的制度下，由于医院对医疗服务的垄断性，不会因为产品的价格高卖不出去，反而价格越高获利越多。不能说医院不注重性价比，只是这种体系下，性价比通常是给高价药品找出合理的理由，如质量层次、原研、单独定价等，而不是真正从药物经济学角度评价药品的临床经济性。按病种收费，将会使医院对药品性价比的认识回归到药物经济学的经济性要求上。　　 

　　5.改变医生处方 

　　目前体系下，中标价格都是政府招标，不允许医院议价，医院只有执行中标价格，失去了与政府一起降低药品价格的动力。虽然他们清楚地知道中标价格虚高，但出厂价与中标价之间的巨大差价与其让企业获得，还不如让医生获得，医疗回扣现象愈演愈烈。按病种收费后，收取回扣就等于侵害医院整体利益，不仅医院本身不允许，同行间也会相互监督。 

 　　上述变化，将随着临床路径的范围扩大、按病种分组预付制度的推进越发明显。虽然目前在上述两项政策推进中存在很多问题和困难，但可以预见的是，两项政策必将成为今后的主导模式，医疗行业“采用单一的按项目收费”的时代已经结束，“通过临床路径按人头付费、单病种和按病种分组付费、总额预付”的时代已经到来。