专家指出，抗菌药肾损害常见，部分起病隐匿，容易漏诊和误诊，若能早期诊断和及时正确的治疗，绝大多数可以恢复，反之对患者造成更大的伤害，甚至危及生命。因此，抗菌药相关的急、慢性肾功能损害应引起临床医生的重视。

　　据介绍，首先，由于肾脏血流丰富，进入肾脏药物量相对较大。其次，由于肾髓质耗氧量大，对药物肾毒性的易感性较高。第三，肾内某些酶将药物降解为有毒性的产物。第四，肾髓质的渗透梯度可使尿液浓缩，药物及代谢产物在肾小管间质尤其是髓质乳头浓度显著升高，易受损伤。第五，肾小球毛细血管袢和肾小管周围毛细血管网丰富，与药物接触面积大，易导致内皮功能紊乱。第六，肾小管可参与某些药物的吸收和代谢，导致药物及代谢产物在肾小管上皮细胞内外蓄积。最后，肾有酸化功能，尿pH较低，一些药物易沉淀析出。因此，肾脏因其特殊的生理结构和作用成为药物不良反应的主要靶器官。　　

　　掌握用药指征　　

　　专家谈到，临床上，应严格规定抗菌药的应用范围、掌握联合用药与预防用药指征。使用抗菌药时一定要对患者的感染性质与严重性、肾功能状态、既往药物过敏情况、药物的作用机制及毒性、机体内环境等情况全面了解。

　　1.氨基糖苷类：“氨基糖苷类的肾毒性与疗程、总量、给药方式有关，因此应严格限制于危及生命和低毒抗菌药无效的感染治疗，为预防肾毒性发生，应减少为每日1次给药，避免与强效利尿剂、其他肾毒性药物等合用，疗程不宜超过2周。”专家说，同时应注意补充血容量、纠正酸中毒和低钾血症，监测肾小管功能等。存在肾损害高危因素的患者，可用碳酸氢钠碱化尿液，减少肾小管对药物的吸收。有条件者作血药浓度监测。

　　2.万古霉素：据介绍，万古霉素的应用要严格限制于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染和艰难梭菌引起的伪膜性结肠炎和中毒性巨结肠，应行血药浓度监测，建议峰浓度维持在25~40mg/L，谷浓度维持在5~10mg/L。用药总疗程应短于2周。

　　3.两性霉素B：专家提及，该药物静脉使用的药液浓度不可超过0.1mg/mL，可在两性霉素B前先应用0.9%氯化钠注射液1000mL水化，但应防止引起心衰。注意避光，保持24h尿量大于2000mL，并注意观察尿的色、量、质。

　　4.其他：专家提醒，β-内酰胺类使用前应询问药物过敏史，宜分次给药。磺胺类药物使用前应充分水化，同时碱化尿液。使用喹诺酮类药物前也应充分水化、但避免与碱性药物同服。　　

　　肾功能不全者用药　　

　　“肾功能不全患者抗菌药在体内代谢和排泄过程与正常人不同，水解过程降低，肾脏排泄药物速度减慢，须根据药物对肾脏有否毒性、毒性大小对其进行不同的调整方可使用。”专家如是说。

　　用量维持原量：据介绍，主要经肝脏代谢和排泄的药物且对肾脏无明显毒性的抗菌药，用量可维持原量。双通道排泄药物不以肾脏排泄为主的药物亦然。如莫西沙星，其代谢产物38%经粪便排泄，14%经肾脏排泄；其原型排泄25%经粪便排，20%经肾脏排泄。头孢曲松，原型40~50%经胆道排泄，50~60%经肾脏排泄。头孢哌酮，原型40%经胆道排泄，60%经肾脏排泄。卡泊芬净在肝脏和血浆中代谢，其代谢产物41%经肾脏中排泄，35%经粪便排泄；其原型10%从肾排泄。米卡芬净在肝脏代谢，代谢产物75%经粪便排泄。伏立康唑在肝脏代谢，仅有2%原型药物经肾脏排泄。

　　用量适当调整：主要经肾脏排泄的药物，但对肾脏无明显毒性的抗菌药。如绝大多数的青霉素类和头孢类抗菌药，以及左氧氟沙星和氟康唑。

　　必须减量使用：有明显肾脏毒性且主要经肾脏排泄的药物，需要减量使用。如氨基糖苷类和万古霉素。　

　　药物肾损害分型　　

　　专家介绍，药物对肾的损伤可分为肾前性、肾实质性和肾后性。典型药物如下：

　　肾前性损害：

　　①导致有效循环血量不足，如利尿药。②引起肾小动脉收缩的药物，如两性霉素B、非甾体类抗炎药。③引起肾小球灌注压力下降，如血管紧张素转化酶抑制。

　　肾实质性损害：

　　分成剂量依赖性毒性作用机制和免疫机制2种。

　　1.剂量依赖性毒性作用：“即药物致肾间质水肿和肾小管退行性改变，如肾小管肿胀，刷状缘脱落，空泡形成，溶酶体肿胀破裂，细胞坏死和凋亡。药物造成的肾损害与剂量相关。剂量依赖性毒性作用的典型药物有氨基糖苷类抗菌药、头孢菌素、两性霉素B、万古霉素。”专家补充。

　　2.免疫机制：此机制为肾小球毛细血管内皮细胞表面积大，增加了药物在体内形成的抗原抗体复合物在肾小球上沉积的机会。药物通过刺激肾小球和小管细胞表达不同的抗原， 产生自身抗体，激活白细胞，导致血管病变，药物性间质性肾炎导致肾实质损害。免疫机制典型药物有：青霉素类抗菌药，以半合成青霉素最常见，如甲氧西林、苯唑西林、氨苄西林。头孢菌素：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定，利福平和磺胺。

　　肾后性损害：

　　药物导致肾后性损害的主要原因是梗阻，如结晶尿和肾结石导致的梗阻。相关药物可促进结石形成，如引致尿pH减低或升高、高尿钙或低尿钙。典型药物有磺胺类和喹诺酮类。