昨日记者了解到,为进一步巩固和完善兰州市新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度,切实提高医疗保障水平,减轻农民医疗负担,兰州市政府出台《兰州市新型农村合作医疗市级统筹实施细则》(以下简称细则)。《细则》规定,参合对象应以家庭为单位在每年度规定时间范围内缴纳参合费用,参合农民在参合年度内住院,不受住院次数和所住医院的级别限制,但年度实际报销费用累计金额最高为8万元。

A 政策解读

不同人参加新农合有不同的要求

1.因城中村改造等政策性原因而农转非但目前仍生活在农村并享受村民待遇的农村人口,以及参加居民医保有困难的居民或农民工:可自愿申请由所在村(社区)审核并报乡镇政府(街道办事处)同意后,列入新农合统筹范围内。参合对象应以家庭为单位在每年度规定时间范围内缴纳参合费用,未在规定时间内足额缴纳参合费用的或在规定时间内未足额缴纳参合费用的,均视为自愿不参加相应年度的新农合。

2.五保户、低保户和残疾人等困难弱势群体的参保:应经过当地有关部门出具相关证明后参保,并确保应保尽保。

3.长期在本市范围内居住的外地人员:允许在现居住地自愿选择参加新农合,但需本人户籍所在地出具相关证明。

4.因婚嫁娶而在非出生地居住的参合对象:一般在户籍所在地参加新农合,也可向婚嫁地村民委员会(社区)申请参加新农合。但是,参加新农合的对象为户籍在本市的所有农业人口,已参加城镇职工医疗保险的农民不再参加新农合。

B 报销要求

不受住院次数限制年度最高可报8万元

参合农民在参合年度内住院,不受住院次数和所住医院的级别限制,但年度实际报销费用累计金额最高为8万元。同时,参合农民在各级定点医疗机构使用中药(包括中成药、中药饮片和经省卫生厅批准的院内制剂)、中医诊疗项目部分,补偿比例提高15%。

1.全市乡镇卫生院及社区卫生服务中心:起付线统一确定为100元,报销比例统一为符合规定费用扣除起付线后,按90%的比例报销,封顶线为5000元。

2.各县区医院、二级厂矿医院及民营医院:起付线统一确定为400元(儿科为200元)、中医院为260元(儿科为150元);报销比例统一确定为符合规定费用扣除起付线后,按75%的比例报销(中医院报销比例为80%);封顶线为1.5万元(大病封顶线为2万元)。

3.市级医院及三级厂矿医院:起付线统一确定为1000元(儿科为500元)、中医院为700元(儿科为300元),报销比例统一为符合规定费用扣除起付线后,按65%的比例报销(中医院报销比例为70%),封顶线为3万元(大病封顶线为5万元)。

4.省级医院及三级以上厂矿医院:起付线统一确定为1800元(儿科为1300元)、中医院为1300元(儿科为1000元),报销比例统一为符合规定费用扣除起付线后,按50%的比例报销(中医院报销比例为55%),封顶线为3万元(大病封顶线为5万元)。

C 补偿标准

不同对象不同情况补偿标准不一样

农村低保对象、五保户、计生“两户”、低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人(指由政府替缴参合费的救助对象)和重症精神病、先天性心脏病、肾功能衰竭(需血液透析者)、血友病、恶性肿瘤手术并放或化疗者等特殊人群住院医药费用补偿不设起付线。

农村低保对象、五保户、计生“两户”、低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人提高逐级报销比例10%;重症精神病、先天性心脏病、肾功能衰竭(需血液透析者)、血友病、妇女乳腺癌、宫颈癌等在县级以上机构住院扣减不予支付的诊疗项目后一律按70%报销。

因重大疾病(外伤人员除外)单次住院费用超过八万元的患者在按政策报销和民政大病救助后剩余部分可以向市新农合经办机构申请二次补偿,补偿标准为15%,农村低保对象、五保户、计生“两户”、低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人(指由政府替缴参合费的救助对象)补偿标准为30%,二次补偿封顶线为5万元。

D 门诊统筹基金

2012年起按人均50元提取

慢性肾功能衰竭(需做血液透析者)、恶性肿瘤(放疗、化疗者)、再生障碍性贫血分别为5000元;肝硬化(失代偿期)为3000元;脑卒中后遗症(偏瘫丧失劳动能力)、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者)、类风湿性关节炎(因骨骼严重变形而丧失劳动能力)、心脏病(手术后丧失劳动能力)、强直性脊柱炎、重型系统性红斑狼疮、精神病分别为2000元,报销范围是门诊检查费、治疗费和药品费。特殊慢性病门诊补助实行年度凭票核报制度,核报比例为年度实际花费总金额的70%,最高额度不能超过慢性病门诊补助的年度封顶线。而且从2012年起,门诊统筹基金按人均50元提取,其中35元为普通门诊、15元为慢(大)病门诊。

此外,虚挂床位或冒名顶替住院产生的医药费;妇幼保健机构的医疗保健费,终止妊娠手术的医药费等不予报销。且伪造、编造、涂改医药费收据、病历、处方、检查报告,骗取新农合医疗资金者;符合出院条件且已开具出院通知书仍不出院者,由新农合经办机构视情节轻重责令改正,并追回已报销的医药费用,暂停全年的医药费补偿待遇,构成犯罪的,依法追究其刑事责任。