毫无疑问，胰岛素是迄今为止降服“糖魔”的最佳武器。如果使用得当，对高血糖可以说是战无不胜。而要做到这一点，涉及到许多技巧和细节问题，且直接关乎治疗的成败。本期共同关注胰岛素治疗的细节问题。

由于胰岛素不仅促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用，有效降低血糖，减轻高糖毒性，维持稳定而长久的血糖控制，还能改善胰岛β细胞的功能，增加外周组织胰岛素敏感性。因此，胰岛素对预防或延缓糖尿病并发症的发生与发展，提高患者的生活质量起着积极的作用，是不可或缺的降糖选择。　　

 2套治疗方案　　

胰岛素的治疗方案大体有两种：

第一种方案：“胰岛素与口服降糖药联合”治疗方案，即晚上睡前皮下注射中、长效胰岛素，控制基础血糖（即空腹及餐前血糖），白天三餐前口服降糖药，控制餐后血糖。联合治疗方案适用于尚存部分胰岛功能的糖尿病患者，其优点是能有效地应对“黎明现象”，使夜间血糖特别是空腹血糖得到良好控制，由此加强白天口服降糖药的作用，保证患者全天血糖得到良好控制。

第二种方案：“胰岛素替代”治疗方案，即停用一切胰岛素促泌剂，主要依靠胰岛素来控制全天的血糖。常用的方案有：

　①每日早、晚餐前注射预混胰岛素（如诺和灵30R或诺和锐30）；

 ②每日三餐前注射短效（或速效）胰岛素；

③早餐前注射预混胰岛素+晚餐前注射速效（或短效）胰岛素+睡前注射中效（或长效）胰岛素；

 ④每日三餐前注射短效（或速效）胰岛素，睡前注射中效（或长效）胰岛素。替代治疗方案主要适用于胰岛功能完全衰竭的糖尿病患者，如1型糖尿病患者以及晚期重症2型糖尿病患者。

使用胰岛素应当因人而异，即根据每个患者的病型、病情、年龄、胖瘦、肝肾功能状况、作息规律、经济条件等不同情况，采取个体化的治疗方案。　　

如何调整胰岛素用量　　

当患者空腹血糖（FBG）或餐前血糖在3～5mmol/L时，胰岛素用量减少2～3U；5～7mmol/L时胰岛素不增不减；超过7mmol/L时，每增高1.4mmol/L增加胰岛素1U。

餐后血糖（PBG）＞10mmol/L时，每增高2mmol/L增加胰岛素1U。

一般情况下，每3～4天根据血糖监测情况调整一次，先调整基础血糖，再调整餐后血糖，每次调整幅度不宜太大，以减少血糖波动，避免出现低血糖。

在某些特殊情况下，还要临时调整胰岛素用量。例如，在感染发烧时，应增加胰岛素用量；因急性胃肠炎出现呕吐、腹泻、不思饮食时，要酌情减少胰岛素用量。此外，妊娠期糖尿病患者在妊娠后期应增加胰岛素用量，一旦分娩结束，则要迅速减少胰岛素用量。　　

正确使用胰岛素　　

笔者认为，把握好以下4点，才能做到正确使用胰岛素。

1.注射时间

胰岛素使用的时间根据其剂型有所不同。超短效胰岛素（如诺和锐）应餐前即刻注射，短效胰岛素（如诺和灵R）及预混胰岛素（如诺和灵30R）应于餐前30min注射，中效胰岛素（如诺和灵N）则应在早、晚餐前30min或睡前注射，而长效胰岛素（如甘精胰岛素）则于早或晚固定时间注射。

2.注射部位

可供注射胰岛素的部位包括上臂外上侧、腹部（肚脐周围5cm范围除外）、大腿前外侧和臀部外上1/4的皮下组织。其中，腹部是胰岛素注射优先选择的部位，因胰岛素在腹部的吸收率最高，吸收的速度最快，又不受四肢运动的影响，特别适于诺和灵R、诺和锐等胰岛素。臀部的吸收较慢，适用于慢效、长效的胰岛素。

轮换注射部位对于防止脂肪增生或脂肪萎缩是很重要的。按照左右对称轮换的原则，有规律地更换注射部分和区域。两次注射部位需间隔2.5cm，相当于两个手指的宽度。

3.注射方法

用拇指和食指把皮肤捏起来，45°角快速进针（肥胖者也可垂直腹壁进针），注射完毕以后要在腹部停留6秒钟，以使药液充分吸收，避免药液外渗。

4.如何缓解用药疼痛

许多糖尿病患者不愿意接受胰岛素治疗，主要原因在于惧怕疼痛。实际上，疼痛在很大程度上是由于注射方式不正确所致，注意以下几点便能减轻注射时的痛感。

①胰岛素温度不能太低：胰岛素刚从冰箱中取出，由于温度低，注射时会引起疼痛，因此，注射前应将胰岛素放在室内“温”一下，待胰岛素温度接近室温时再注射；

②酒精挥发后再注射：消毒皮肤的酒精没干就注射，酒精会从针眼带到皮下，引起疼痛；

③用手捏起注射部位皮肤：注射时用一只手轻轻捏起约3cm宽的皮肤，并引起轻微疼痛后再注射，这样既方便注射，又能分散扎针引起的疼痛感；

 ④注射时进针要快：进针时要果断迅速，进针越慢，痛感越强；

⑤进针和拔针时要保持同一个方向；

 ⑥注射部位的肌肉应放松；

⑦及时更换注射部位：下一次注射部位与上一次注射部位的距离应大于2cm，注意避开皮肤感染处及皮下硬结，保持注射部位的肌肉放松；

⑧定期更换针头：胰岛素笔的针头十分纤细，多次重复使用后，会导致针头变钝或出现倒勾，引起注射疼痛。

提 醒

超重和肥胖可引起和加重“胰岛素抵抗”，使机体对胰岛素敏感性下降。因此，在健康宣教过程中，应嘱糖尿病患者注意控制饮食、增强运动，避免发胖。

另外，用药过程中，还可配合使用胰岛素增敏药物，如噻唑烷二酮类药物和双胍类药物，这些药物的作用机制在于可提高肌肉和脂肪等组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗，促进胰岛素发挥作用，从而减少胰岛素的使用剂量。   

哪些糖尿病患者适合胰岛素治疗

胰岛素适用于所有1型糖尿病患者。当2型糖尿病患者出现以下情况时，也须接受胰岛素胰岛素治疗：

①口服降糖药失效的2型糖尿病患者；

②严重肝肾功能不全的2型糖尿病患者；

③出现严重急性并发症（如酮症酸中毒等）或有严重感染、外伤、手术、急性心脑血管卒中等应激情况的2型糖尿病患者；

④伴发结核、肿瘤等消耗性疾病，严重营养不良、显著消瘦的2型糖尿病患者；

⑤血糖较高的新发2型糖尿病。

另外，妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠的患者，以及各种继发性糖尿病（如皮质醇增多症、生长激素瘤等）、分型不明的糖尿病患者，也须进行胰岛素治疗。

值得注意的是，体型肥胖的2型糖尿病患者一般不首选胰岛素治疗。血糖轻度升高的2型糖尿病患者在初始治疗时，可以不采用胰岛素治疗。