近日,记者从芜湖市卫生局获悉,今年7月1日起芜湖正式启动新农合按病种付费,第一批试点医院为市一院、市二院、市中医院。这也意味着,全市百万参合农民在以上三家医疗机构治疗包括腰椎间盘突出症在内的11组大病时,只需按固定比例支付个人自付部分即可,大大降低了参合农民的医疗负担。

11个病种,收费方式大改革

按照规定,芜湖市此次选取的11种疾病为乳腺癌、宫颈癌、甲状腺癌、结肠癌、腰椎间盘突出症、胆囊炎胆石症、良性前列腺增生、结节性甲状腺肿、病态窦房结综合症、高度房室传导阻滞、肾衰竭。卫生局相关负责人表示,主要以国家医改办推荐的50个病种为选择对象,同时考虑社会关注度,病例较多、费用较高、影响劳动能力或生存的病种,以及治疗方法成熟、疗效确切的病种优先入选。

记者了解到,按病种付费是医疗收费方式的改革。它对这11种疾病都设置了费用定额,在定额内的部分,按比例由新农合基金和患者个人承担;超过定额的部分,大头由医疗机构承担,少数由患者承担。以定额为10000元的甲状腺癌根治术为例,基金支付比例为55%,个人自付比例为45%。也就是说,患者如果进行此项手术,新农合为其支付10000×55%=5500元,患者只需自付4500元。

在实际执行中,治疗费用如果与定额不符,新农合的支付额度不变,患者则按照实际发生的总费用,按设定的比例支付,再剩余的费用由院方承担。还是以定额10000元为例,如果实际治疗费用为8000元,新农合仍然支付5500元,患者自付8000×45%=3600元;如果实际治疗费用为12000元,新农合不变支付5500元,患者自付12000×45%=5400元,剩下的1100元由院方承担。患者办理入院手续时,先按定额比例预交费用,出院时按实际费用,多退少补。

“也就是说,高于定额,医疗机构要自食其果;低于定额,医疗机构则能获益。这样一来,控制医疗费用也就成了医疗机构的主动行为。而患者方面,按照实际费用的固定比例自付,也可引导其节约费用,防止过度医疗需求。”卫生局相关负责人解释说。

该负责人还表示,这样的改革,受惠最大的还是参合者。11种大病,个人自付比例平均为45%,新农合支付55%。其中定额最高的是病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞,为42000元,新农合支付70%,即29400元;基金支付比例最高的为肾衰竭(单次血液透析),其定额为420元,基金支付80%,个人仅须支付20%,也就是84元。而在按病种付费之前,同样的项目,基金支付的比例还不到50%。

多重机制保障医疗质量

既然定额保持不变,那么医疗机构“偷工减料”不是能获益更多吗?对此也有明确规定,试点医院要严格按照疾病的临床路径或标准化诊疗方案收治患者,规范服务行为,保证医疗安全和医疗质量,主动接受卫生行政部门监管。

记者从市卫生局了解到,目前卫生部已经颁布了280多个病种的临床路径,重点针对神经外科、骨科、心内科、心外科、肿瘤科的病种或关键治疗技术制定。科学合理的临床路径是实施按病种付费的重要前提。不仅如此,这三家定点医院还需实行首诊负责制,不得拒收、推诿危重试点疾病患者;不得将试点疾病定额范围之内的医疗费用(如患者住院期间到外院检查、治疗等)通过外购处方、分解住院、分解支付等方式排除在定额范围之外;严格按照单病种出院标准,杜绝诱导或强迫病人“未愈出院”。如患者中途确需退出诊疗,由专家组审定并报市农合办备案。同时,建立病人举报投诉制度,依法维护患者权益,对违规行为予以查处。

据悉,芜湖将利用三年时间,到2013年全市县级以上的新农合定点医疗机构将全面实施“按病种付费”和“按总额付费”相结合的方式,支付医疗机构垫付的住院补偿款,切实减轻参合患者医疗负担,进一步提高新农合医疗保障水平。