各县市区卫生局，常德经济技术开发区宣教局、柳叶湖旅游度假区卫生和计划生育局、西湖管理区卫生局、西洞庭管理区教科文卫局、市直新农合定点医疗机构：

　　现将《常德市2011年新型农村合作医疗工作要点》印发给你们，请抓好落实，遵照执行。

　　二〇一一年五月二十三日

常德市2011年新型农村合作医疗工作要点

　　2011年，我市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作将继续深入贯彻医药卫生体制改革精神，全面落实国家、省政府新农合政策和各级卫生工作会议精神，创新工作机制，改进工作方法，以进一步提高参合农民的基本医疗保障水平为中心，高标准完成医药体制改革相关任务和为民办实事目标任务，重点抓好农民参合筹资、即时结报、门诊统筹、支付方式改革、农村儿童大病医疗救治、农村五保户基本医疗保障、新农合基金监管、定点医疗机构的监管和费用控制等工作。

　　一、加大宣传力度，进一步提高农民参合率

　　2011年农民参合筹资个人缴费标准由2010年的每人20元增加至30元。卫生行政部门、新农合经办机构要积极主动为当地政府出谋划策，加强部门之间联系，随时掌握参合情况，及时上报参合进度。认真落实《常德市残疾人扶助办法》（常德市人民政府令2009年第4号）和《常德市农村五保户供养工作实施办法》（常德市人民政府令2010年第6号），积极配合有关部门，资助困难人群参合，资助范围从低保户、五保户扩大到低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人等特殊困难群体。要进一步强化工作措施，加大宣传力度，明确工作责任，确保全市农民参合率达到95%以上。

　　积极探索农民参合筹资方式改革，认真做好筹资代缴，加强与金融机构的联系与配合，积极稳妥地开展协议筹资工作，减少筹资成本，提高筹资效率。

　　二、调整补偿方案，进一步提高基金运行效益

　　严格落实市新型农村合作医疗协调领导小组《关于做好2011年新型农村合作医疗基金补偿工作的指导意见》，根据新农合基金情况，结合本地的实际，深入调查研究，广泛听取各方面意见，合理调整补偿方案，提高基金使用效率。统一调整后的方案基本达到全市乡、县、市、省级医院起付线、补偿比例、封顶线一致，起付线略有降低，补偿比例提高5-10个百分点，封顶线达到10万元，保证实现全市新农合平均实际补偿率达到60%以上，其中统筹地区新农合政策范围内住院费用补偿率达70%以上的工作目标。加强新农合基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，控制基金结余，统筹基金当年结余率控制在10%，累计结余不超过当年统筹基金的20%，基金当期收不抵支的统筹地区要采取有效措施，确保基金安全平稳运行。

　　三、进一步加大农村儿童重大疾病救治力度和农村五保户对象的保障力度。

　　根据省卫生厅确定的先心病和白血病救治范围，认真抓好农村14岁以内先心病和白血病患儿的救治工作。先心病救治范围：先天性室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位等7种，并增加介入治疗；白血病救治范围包括急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病等2种。实施救治的定点医疗机构有中南大学湘雅医院、湘雅二医院、省儿童医院、省中医附一医院、湘雅三医院、省人民医院、南华大学附一医院、南华大学附二医院。各地要加强宣传，加强与民政等部门的协调配合，认真做好先心病患儿筛查工作，做到发现一个救治一个。白血病患儿在省级定点医院救治的医疗费用按省卫生厅相关规定给予补偿。

　　认真落实省卫生厅、民政厅、财政厅联合下发的《关于进一步加大农村五保户基本医疗保障力度的通知》（湘卫合医发〔2010〕10号）和常德市人民政府的相关规定，对农村五保对象在县乡级新农合定点医疗机构住院且在新型农村合作医疗基本药品目录、基本诊疗项目、基本医疗服务设施标准范围内发生的医药费用实行全免，其减免费用由新型农村合作医疗与民政医疗救助有关规定全额共同承担，其中新农合负担不低于75%，其余部分由民政医疗救助解决。

　　四、全面推行门诊统筹，大力推进支付方式改革

　　全面推行门诊统筹，门诊统筹基金约为基金总额的20%左右，其中普通门诊统筹和特殊慢性病门诊统筹基金分别为门诊统筹基金的60%和40%左右，普通门诊补偿封顶线为每人每年200元，并将一级医院使用的基本药品和基本诊疗费用纳入门诊统筹补偿范围，提高乡镇卫生院门诊量占医疗机构门诊总量的比例。进一步扩大特殊慢性病补偿范围，各县市区在市统一规定的25种特慢病种的基础上再自行增加5种，使特慢病总数达到30种以上。特慢病可采用按比例补偿和单病种包干的方式进行，补偿比例为70%，补偿最高限额2万元。

　　继续做好住院补偿总额预付的试点工作， 8月份在鼎城、石门召开住院补偿总额预付现场会，年底全市铺开住院补偿总额预付工作；在原有基础上，继续做好单病种住院费用限额及补偿工作，市卫生局组织临床专家对遴选的临床路径确定的40个疾病进行住院费用的调查，确定基本符合我市现状的单病种限额费用及补偿标准，达到我市同一病种住院限额费用和补偿金额一致。各县市区根据本地的实际，6月份之前完成10个病种的住院费用限额及补偿工作，年底达到30个病种。

　　五、全面实施“即时结报”工作，积极推行 “一卡通”服务

　　全市定点医疗机构全面实施 “即时结报”工作。市农合办要落实好市级医院融达互联网络接口的升级与维护工作，确保网络畅通，没有做好与“即时结报”网络系统的对接工作的市级定点医疗机构要迅速做好对接工作，去年年底开通的五家市级定点医疗机构要加强与各经办机构的联系，5月底之前全部开始运行。各县市区要落实好乡镇医院管理系统网络建设，8月份要与新农合网络无缝对接。与此同时，县级医院的医院管理系统也要与新农合网络无缝对接，实现省、市、县级新农合信息系统和各级定点医疗机构HIS系统之间的联接和数据交换，保证新农合数据的联通、稳定、安全和共享。

　　各级定点医疗机构要完善即时结报配套措施，做好人员、场地、经费的保障工作。加强医务人员新农合政策培训和宣传，要将《新型农村合作医疗基本药品目录》和新农合补偿政策作为医务人员的重点培训内容。建立新农合病人入院、住院、出院、补偿的绿色通道，及时受理、妥善解决参合农民反映的问题。市、县两级要将即时结报工作作为定点医疗机构资格认定的必备条件，没有开展即时结报的医疗机构一律不得确定为新农合定点单位。新农合管理经办机构对定点医疗机构送审的补偿资料要及时进行受理审核、及时结算支付，不得无故拖延推诿。

　　开展“一卡通”试点的单位，要加快各项工作进程，加强与金融机构的联系，尽快将“一卡通”相关配套设施配备到位，尽早方便参合农民参合缴费、住院就医和补偿兑付，真正实现新农合基金管用分离、封闭运行，杜绝不法分子套取基金的行为发生，有效维护基金安全和参合农民的利益。

　　六、加大定点医疗机构监管力度，严格控制医疗费用不合理增长

　　1、认真开展对各级定点医疗机构的周期考核评估和延续认定工作。6月份，对市直所有定点医疗机构重新进行考核复审，重新确定定点资格。各县市区要在规定的时限里完成定点医疗机构的周期考核评估和延续认定工作。

　　2、进一步规范定点医疗机构的服务行为。建立完善新型农村合作医疗诚信等级评价制度，按照分级管理的原则，对新农合定点医疗机构实行动态管理，结合今年的定点医疗机构资格考评和延续工作，对全市定点医疗机构实行等级评定，并向社会进行挂牌公示。

　　3、加强新农合医疗服务协议管理。合理制定新型农村合作医疗服务协议，并将新农合费用控制指标、补偿审核流程、执行基本药品目录、限制诊疗项目、目录外药品费用比例等纳入服务协议内容；充分考虑协议的可行性，组织协议双方讨论确定，协议书明确规定的服务规范要求和次均住院费用、可报费用比例、住院率等控制指标，必须切合实际，一经签署，即具效力；加强协议监管，各县市区既要与本地区管辖内的定点医疗机构签定服务协议（或服务承诺书），也要与市直定点医疗机构签定服务协议，市合管办要加强对定点医疗机构和经办机构的监督管理，督促双方自觉执行服务协议，对违约的单位，要查明原因，提出警告，限期整改。

　　4、认真落实医疗费用监测分析制度。重点跟踪监测参合农民住院率、次均住院费用、可报费用比例及实际补偿率等指标的变化，及时处理和纠正工作中存在的问题，建立完善定点医疗机构医疗信息发布制度，强化社会监督。

　　5、强化对定点医疗机构医药费用控制情况的督查，严肃查处开大处方、重复检查、重复收费、串换药品、恶意使用新农合基本药品目录和基本诊疗项目以外的药品、器材、诊疗项目以及门诊挂床住院、弄虚作假套取基金等行为。

　　七、切实加强新农合基金监管，确保基金安全运行

　　新农合基金管理必须始终不渝、常抓不懈。一是进一步强化和规范基金筹集、储存、拨付和使用各个环节的监督管理，严格基金专户储存、专款专用、封闭运行；二是继续加强与相关国有商业银行的合作，加快建立完善全省统一的新农合基金监管网银信息平台，实现对基金专户的实时监管；三是严格落实《湖南省新农合违规行为处理暂行规定》，严肃查处弄虚作假、套取基金的违规行为，重点加大对新农合定点医疗机构虚高医疗费用、伪造虚假病历、政策范围外费用报销、门诊挂床住院、冒名顶替报销等违规违法行为的查处，保障合作医疗基金安全有效运行，切实维护参合农民的合法权益。