据统计，我国糖尿病患者人数已达9240万，居全球之最，在基层医院就诊的糖尿病酮症酸中毒的患者也不在少数。由于该病属于急性并发症，需要紧急治疗，那么，当转诊困难时，基层医院能否承担重任，拯救此类患者？

在治疗上，以往常将大剂量胰岛素冲击治疗作为糖尿病酮症酸中毒的首选治疗方案，不过现在，对于轻度的酮症酸中毒患者，以鼓励进食进水用足胰岛素以利血糖下降和酮体消除；中度和重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛素持续滴注，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡。治疗过程中，应注意去除诱因，以利于该病的治疗和防止疾病复发。　　

1.补液 

糖尿病酮症酸中毒时，患者多有不同程度的脱水，原因在于血糖、血酮体增高，引起渗透性利尿，导致体内水份丢失，另外恶心、呕吐、水分摄入减少、蛋白质分解增加，也会使体内水分流失增加损失。只有在有效组织灌注改善和恢复后，胰岛素的生物效应才能发挥。若单纯注射胰岛素而无足够的液体，可进一步将细胞外液移至细胞内，组织灌注更显不足。

因此，输液是抢救糖尿病酮症酸中毒患者首要的关键性措施。除非患者发生高渗综合征，否则，初始治疗通常使用等渗生理盐水或复方氯化钠液，而不主张用低渗盐水。据估计，一般糖尿病酮症酸中毒较重的患者约失水3～6L，原则上入院后的前4小时应补足失水量的1/3～1/2，以纠正细胞外脱水及高渗问题；以后则主要纠正细胞内脱水并恢复正常的细胞代谢及功能。可先给予等渗生理盐水，补充液量和速度须视失水程度，病人的血压、尿量、神志及患者心血管功能状态而定，治疗初期2小时内可快速静滴1000～2000mL，从第2～6小时约输入1000～2000mL。第一个24小时输液总量约4000～5000mL，严重失水者可达6000～8000mL。

补液宜先快后慢。对老年人或伴有心、肺、肾疾病患者应注意补液的量和速度，同时鼓励清醒患者多饮水。　　

2.胰岛素的应用

小剂量胰岛素持续滴注，即每小时静脉点滴胰岛素1～12U（平均约5～6U）或每公斤体重每小时给0.1U胰岛素（按体重给药更为合理），按此浓度给药，体内脂肪、蛋白分解及生成酮体的作用可受到最大限度的抑制，且具有相当强的降血糖作用。

在治疗过程中，应每1～2小时测一次血糖，同时监测血钾、血钠和尿酮。当血糖降至13.9mmol/L左右时，可按胰岛素∶葡萄糖1∶4～1∶6给药，即500mL 5%葡萄糖液中加入胰岛素4～6U静滴。治疗时，不能将血糖降得过快、过低，以防低血糖和脑水肿得发生。酮体消失后可改为皮下注射胰岛素，每4～6小时一次。

 采用小剂量胰岛素持续滴注，可使血浆胰岛素稳定在100～200mU/mL，以抑制肝糖的产生和抑制脂肪分解，具有相当强的降血糖和抑制酮体生成的效果，具有不易发生低血糖、低血钾和脑水肿的作用。　　

3.纠正电解质紊乱

补充钠和氯可通过输入生理盐水来实现，故纠正电解质紊乱需以补钾为主，糖尿病酮症酸中毒患者几乎都伴有低钾，因此需选用10%氯化钾静脉滴注。补钾过程中，应注意肾功能，坚持见尿（＞30mL/h）补钾原则。对于某些不能通过静脉滴注补钾的患者，可采用口服氯化钾针剂或片剂的方法完成治疗，这也是基层最安全的纠正糖尿病酮症酸中毒患者电解质紊乱的方法。　　

4.纠正酸中毒 

糖尿病酮症酸中毒可使心肌收缩力减弱而减少搏出量，扩张周围血管使血压下降，抑制呼吸中枢和中枢神经系统，故必须及时纠正酸中毒。当pH＜7.1时，可给予5%碳酸氢钠100～200mL（或2～4mL/kg），静脉滴注。输入碱液时应避免与胰岛素使用同一通路，以防胰岛素效价下降；也不宜使用乳酸钠，以避免加重可能存在的乳酸性酸中毒。

由于酮症酸中毒的基础是酮体生成过多，而非HCO3-损失过多，所以，必须应用胰岛素抑制酮体生成，促进酮体氧化。又因为酮体氧化后产生HCO3-，可使酸中毒自行纠正，因此，pH＞7.2时不宜再补碱，若盲目大量补碱可引起代谢性碱中毒及加重组织缺氧。　　

5.消除诱因

感染是糖尿病酮症酸中毒的常见诱因，因此诱因不除，糖尿病酮症酸中毒往往难以纠正。所以，应给予抗生素治疗。选择哪种抗生素，应根据感染部位和致病菌而定，经验用药须注意以下几个原则：

①选择高效、广谱、敏感的杀菌剂；

 ②选择毒副作用小的头孢曲松钠、头孢哌酮钠等第3代头孢菌素；

 ③严格控制血糖水平（一般患者血糖控制在6～8mmol/L 水平, 老年人可放宽至7～9 mmol/L）,使机体抵抗力和免疫力恢复, 否则抗生素难以奏效；

④在对是否使用抗生素、使用哪种抗生素取决不定时，建议将糖尿病酮症酸中毒患者可能感染程度提高一个等级来考虑,当普通患者可不用或可选抑菌剂，或可不联合用药和小剂量用药时,感染患者则需选杀菌剂，要联合、足量用药。

建议　　

糖尿病酮症酸中毒需要紧急治疗。当糖尿病患者存在发病诱因而使糖尿病症状加重，或出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、乏力时，均应查血糖、血酮和尿酮体。对于无明确糖尿病史的患者，近来出现乏力症状，到基层医院要求滴注葡萄糖的患者，也应检测血糖，并且要排除糖尿病酮症酸中毒。

如果患者出现嗜睡或昏迷、口中烂苹果味，确定为酮症酸中毒时，若一般情况比较好，只是最近出现乏力、血糖增高、尿酮体2＋以下，可以选择在基层治疗。