在3月17日召开的全国基层卫生和新农合工作会议上,新农合经办管理体系再次成为关注的热点。2010年,覆盖8亿多农村人口的新型农村合作医疗参合率稳定在90%以上,年人均筹资水平达到155元,基金总规模超过2000亿元。但是,在新农合高歌猛进的背后,其监管体系的不足依然让人心忧。

基金管理面临挑战

2010年,审计署对45个县(市、区)的新农合运行情况进行的审计调查表明,虽然整体状况稳定,但仍有5个县的政府有关部门被审出挪用新农合基金2738万元,6个县的新农合经办机构虚报参合人数4925人,11名责任人被处理。卫生系统工作人员和新农合经办人员合谋套取新农合资金的行为也时见报道。

据卫生部卫生发展研究中心专家分析,这些问题之所以会出现,一是个别地方政府相关部门和经办机构执行财经纪律意识不强;二是少数经办机构日常工作管理薄弱,职责履行不到位,对补偿报销审核把关不严;三是乡镇卫生院的医疗服务行为缺乏有效监督和责任追究,医患之间缺少必要的制约机制。

在全国基层卫生和新农合工作会议上,卫生部党组书记、副部长张茅直言不讳地说,这些事件虽属个别现象,但影响极坏。各地必须高度重视,引以为戒。对于出现违规行为的经办机构和定点医疗机构,要采取通报批评、取消定点资格等措施给予处罚,相关责任人要依法依规严肃处理;对于违法行为,要移交司法机关处理,绝不姑息。

记者了解到,卫生部即将出台规范新农合基金运行的相关文件,而酝酿已久的新农合管理条例也已报送至有关部门。管好新农合被明确是县级卫生行政部门的首要任务,一旦发现问题,就必须对相关部门和个人进行问责。为避免监管漏洞,卫生部还要求各地探索实行县级经办机构向乡镇派驻经办审核人员的做法,加强基层监管力量。

完善管理还需助力

新农合基金监管的不足经过媒体“放大”,让一些地方的卫生行政官员颇感压力。“有的部门借机指责卫生部门管理新农合不合适。”一位中部省份的卫生厅厅长抱怨说。他总是带着记录有新农合运行数据的笔记本,以便随时应付相关指责和辩论。

在这位厅长所在的省会城市,新农合甚至被强行要求划出一部分交由其他部门尝试管理。而在天津等地,新农合已经完全交由社保部门管理,除了城乡一体化的大背景之外,新农合原有经办体系能力遭到质疑亦是原因之一。

据统计,目前每名新农合经办管理人员需要服务约2万参合人口,和8年前新农合初创时相比,新农合监管力量薄弱的问题依然没有得到根本解决。特别是随着门诊统筹和支付方式改革的推进,监管难度进一步加大,管理能力和服务效率都亟待提高。这些都需要依靠地方政府在财政和编制方面的配合才会有所改善。

在全国基层卫生和新农合工作会议上,当安徽省卫生厅负责人介绍该省为新农合管理经办机构解决了数百个人员编制时,赢得了台下众多卫生厅局长们一片热烈的掌声。

在会议上,卫生部部长陈竺也再三表示,新农合制度运行8年来的经验充分表明,卫生部门统筹管理医疗服务和医疗保障具有明显的优越性,它既能够为基金的安全性负责,又能够兼顾效率。“探索一体化的城乡医疗保障制度不能是简单的管理体制上的整合,而应以实现公众利益最大化为根本目的。”

卫生部新农合研究中心专家表示,针对目前人员编制和经费不足的现状,更先进的技术管理手段显得尤为重要。

2011年,卫生部将把新农合国家级信息平台建设作为卫生信息化建设的首要任务,各地亦将省级新农合信息平台建设和县级新农合信息网络建设列为重点。这项工作完成后,新农合将实现“监管队伍建到乡,管理网络连到村,IC信息卡发到户”,参合农民异地就医和报销便捷的期待也能得到满足。但这项工作对绝大部分地区仍是不小的挑战。

探索新的管理方式

江苏、广东、河南、福建等地,正在探索新农合新的经办管理方式,即委托商业保险机构参与经办新农合业务工作。

商业保险机构参与新农合,大致可分为两种形式。一是基金管理模式。政府向保险公司支付适当的管理费用,保险公司按照政府要求,提供报销、结算、审核等服务。新农合的基金赤字和基金透支风险均由政府承担,基金结余转入下一年度。二是保险合同模式。政府用筹集到的新农合资金为农民投保团体医疗保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后,保险公司与政府签订保险合同,按约定向参合农民提供医疗保险。新农合的基金透支风险由保险公司承担。

在试点城市之一的广州,采用的是前种基金管理模式。其辖下的区级政府通过公开招标,选择业务能力强、网络广的保险公司签订委托协议书。卫生部门对中标保险公司实施监管,两者共同监督定点医疗机构的医疗行为。2008年,该市有新农合业务的6个区,将新农合业务全部委托商业保险机构经办,经办经费由区财政安排专项资金给付。

2010年年底,卫生部和保监会在广州联合召开了研讨会。对于广州的探索,与会专家给予了高度评价,认为既体现了卫生部门的主导,又实现了新农合的管办分离,缓解了新农合经办人员编制不足的矛盾,同时充分利用专业人员的技术优势,提高了新农合管理效能。其他多个地区也开始试点这一模式。

广东省湛江市则在进行另一种模式的试点。当地政府在建立了城乡一体化医疗保障体系后,委托商业保险公司参与医疗保障体系建设和管理服务,每年从城乡居民医保个人缴费中划转15%购买商业保险,报销额度在2万元以上的费用,均由商业保险公司来理赔。

这一模式的实验引起了争议。支持者认为,在政府不增加投入、老百姓不增加负担的前提下,借助商业保险公司的基金运作,提高了城乡居民医疗保障限额。但也有反对者担心,商业保险运作的方式仍有市场风险,在涉及基本医疗保障的基金管理上,政府还是应该占据主导地位。