经全国人大常委会的两次审议，《社会保险法(草案)》自2008年12月28日至2009年2月15日对外公开征求意见。其中草案第二十四条规定：“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准合并实施。”这一体现了将城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗并轨的立法导向引起很多争议，不少人反对两项制度的并轨。

　　卫生部农村卫生管理司合作医疗处处长傅卫认为，目前将新农合纳入新保险法的时机并不适宜，社会保险法不宜过快统一城乡医保。但是，也有一些专家表示，应该坚持将城居医保与新农合制度并轨的立法理念与导向，同时，合理的制度设计可以解决制度并轨可能产生的负面作用。

　　统筹并非统一

　　据了解，目前我国已经建立起以职工医保、城居医保与新农合为框架的基本医疗保险制度。“但整体来看，这几项制度之间相互割裂，呈现‘医保孤岛现象’。首先，制度之间存在身份界限。因人设保，城居医保和新农合的参保居民之间存在城乡户籍界限。其次，业务经办资源分散。城居医保和新农合各自设定医疗机构，各自设定药品目录，各自设定计算机网络，资源不能共享，运作成本高昂。再次，待遇差异。由于财政对城居医保的投入力度总体上要大于新农合，二者在筹资上存在一定的差距，造成医疗保障待遇存在不小的差距。最后，管理分割。在既定的管理体制下，城居医保由人力资源与社会保障部门管理，新农合由卫生部门管理，机构重叠，投入重复。”首都经济贸易大学社会保障研究中心副主任朱俊生认为，城居医保与新农合的并轨关系到国家医疗保障制度的整体构建问题，一定要坚持。

　　“但是与其他社保制度相比，医保毕竟存在较大的特殊性；而且，国内目前三项医保制度的筹资方式、管理模式都不尽相同，如果强行将城镇医保和新农合统一，可能对蓬勃发展的新农合制度造成冲击。”傅卫说。

　　对此，朱俊生认为，城乡统筹绝不是统一，关键是要有一体化的制度设计理念，以免将来国家整合时造成沉重的成本负担。“目前城乡有别的医疗保障体系其最大的不同在于保障水平差异很大，因此，我认为实现城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合的主导思想是：在未来一段时间内，稳定城镇医疗保障水平，提高农村医疗保障水平，待条件成熟以后，逐步实现城镇与农村医疗保障的整合。”朱俊生说。

　　制度设计谨防“穷帮富”

　　虽然将城镇居民医保和新农合统一标准、合并实施的初衷是好的，但由于目前我国城乡经济发展存在巨大差异，有人认为这可能会导致“穷帮富”的结果，造成城镇居民侵占农民利益，进而产生极大的不公。

　　“缩小城乡医疗水平差距是我们的目标，但同时也要充分尊重现实。”傅卫对记者说，“从现实来看，城乡差距在进一步增大。据了解，目前城乡之间收入的差距是3倍，消费也是3倍，还有医疗水平。在这么大的差距下合并不仅不现实，对农民也是不公平的，因为享受的资源是不对等的。”

　　傅卫的担忧并非空穴来风。据国家统计局此前发布的数据显示，2008年前三季度，城镇居民人均可支配收入是11865元，农村居民人均现金收入为3971元；2007年城镇居民家庭人均医疗保健支出为699元，农村居民家庭人均用于医疗保健支出为210元。城乡居民的医疗需求和消费水平差异可见一斑。

　　面对这些质疑，朱俊生认为，合理的制度设计可以解决制度并轨可能产生的负面作用。他说，“针对区域经济社会发展不平衡的状况，可以采取分层次的原则，根据农民和被征地农民的实际收入水平以及原新农合缴费水平的实际，制定适合不同经济能力人群的个人缴费标准。同时，为了统筹城乡，实现基本公共服务均等化，要逐步加大财政对农村居民的补贴力度，财政对城镇和农村居民必须实行统一的补贴标准。”

　　与此同时，东莞、杭州、珠海先行试点地区的实践也证实了两者并轨的可行性。以珠海为例，2008年1月，珠海启动了城乡居民基本医疗保险制度，其中对个人缴费标准作了区分，一般参保人个人每年缴费250元，经济困难的农民及被征地农民等“特殊人群”参保人可以选择每年缴费25元，财政补贴的标准则都是每年150元。

　　这种不同的筹资安排充分兼顾了不同社会阶层的不同经济能力，并没有产生一些人担心的“穷帮富”后果，相反，这会提高医疗保险基金的共济能力与抗风险能力，提高农村居民的医疗保障水平，从而有利于提升医疗筹资的公平性。

　　管理模式有待完善

　　“几年来，新农合取得的成效有目共睹。”傅卫说，“从2003年开始试点实施，截至2008年，短短5年间新农合已覆盖我国全部有农业人口的县(市、区)，有8.14亿农民参加了新农合，参合率达到91%。”

　　与此同时，新农合用较低的筹资水平实现了相对较高的受益水平。根据2007年的统计数据，新农合的人均筹资水平不到城镇职工基本医疗的1/20，而2007年城乡居民的人均年医疗支出相差3.3倍，人均住院费用水平之差近3倍，而两者的补偿受益水平差距只有2倍左右。

　　傅卫认为，新农合之所以能取得良好绩效，除了各级政府高度重视、精心组织和大力推进之外，由卫生行政部门管理新农合这种模式是非常关键的原因。

　　“与其他保险的收支过程相比，医保不光是基金的收、管，还包含对医疗机构的监管问题。也正因此，卫生行政部门在医疗保障管理上具有独到优势。”傅卫说，卫生部门能充分掌握卫生资源配置现状与群众的医疗服务需求信息，可以统筹卫生资源配置与医疗服务提供，使保障和服务相互作用，一方面最大限度满足群众的医疗服务需求，另一方面拉开不同级别医疗机构间的补偿水平，合理引导病人流向，实现基本医疗服务的下沉，提高卫生资源的使用效率，节约医药费用。以新农合为例，卫生部门能有效判断医药费用增长是否合理，结合对定点医疗机构的综合考评，促使医疗服务机构行为的规范化和费用的合理增长。

　　然而，在朱俊生看来，这种备受卫生部推崇的管理模式却也使之面临了较为严重的角色冲突。“在目前的管理体制框架中，一方面卫生行政部门要规制和管理医疗服务供给者的行为，为医疗服务提供者(或其中一部分)提供财政预算补偿，甚至是直接举办医院；另一方面，卫生行政部门又实际管理着新农合基金，与医疗服务提供者签订合同，扮演着服务购买者的角色。双重身份的管理体制使卫生服务机构‘供给诱导需求’的行为倾向得不到合作医疗管理方面的有效制约，不利于控制医疗费用，节约新农合资金。”朱俊生对记者说，现在很多地方，县级的新农合基金管理机构、经办机构、监督机构和卫生局其实就是一个机构、几块牌子。管办不分离，既是运动员，又是裁判员。作为新农合的管理方，县乡管理机构承担着监督医疗服务行为、控制合作医疗基金支出的重任。但是，一些地方的新农合管理机构直接隶属于卫生局。在这种情况下，要求他们很好地尽到监督医疗机构行为的责任比较困难。