各设区市人力资本和社会保障局、财政局：

　　为确切加强和改造根基医疗保险异地就医结算服务，按照人力资本和社会保障部、财政部《关于根基医疗保险异地就医结算服务工作的定见》（人社部发〔2009〕190号），我们研究拟定了《江西省根基医疗保险异地就医结算服务暂行步伐》，现印发给你们，请当真贯彻实行。

江西省人力资本和社会保障厅  　　江西省财政厅

二○一○年八月二十三日

江西省根基医疗保险异地就医结算服务暂行步伐

第一章  总  则

　　第一条  为贯彻落实《江西省委、省政府关于深化医药卫生系统体例更始的执行定见》（赣发〔2009〕9号）精神，确切加强和改造我省以异地安设退休职员为重点的根基医疗保险异地就医（以下简称“异地就医”）结算服务，按照人力资本和社会保障部、财政部《关于根基医疗保险异地就医结算服务工作的定见》（人社部发〔2009〕190号）、原省劳动和社会保障厅《关于进一步完美异地就医职员医药费报销打点服务工作的通知》（赣劳社医〔2007〕6号）和《关于做好我省异地安设职员医药费报销打点服务工作有关题目的定见》（赣劳社医〔2008〕26号）精神，联络我省实际，拟定本步伐。

　　第二条  本步伐所称异地就医是指根基医疗保险参保职员（以下简称“参保职员”）在参保统筹区域（参保地）以外的其他统筹区域（就医地）定点医疗机构就医或定点零售药店购药的举动。

　　第三条  有下列气象之一的参保职员可申请解决异地就医：

　　（一）根据规定解决了异地安设手续且户口已迁移到安设地的异地安设退休职员；

　　（二）耐久栖身在外埠的退休职员和耐久驻外工作、进修的职员（6个月以上）；

　　（三）因病经批准转外就医的职员。

　　上述（一）和（二）气象以下简称“耐久居外职员”。

　　第四条  按照参保职员跨统筹区域就医的领域差别，异地就医分为三个层次：

　　（一）设区市内异地就医。

　　（二）省内跨设区市异地就医（以下简称“省内异地就医”）。

　　（三）省外异地就医。

第二章  设区市内异地就医服务打点

　　第五条  设区市内异地就医主要经由过程实施全市根基医疗保险信息辖档酮网和市级统筹，在全市领域内统一根基医疗保险的政策、标准、打点和结算方法，经由过程统一结算予以实现，慢慢做到“同市无异地就医”。

　　第六条  暂未实施全市根基医疗保险信息辖档酮网和市级统筹的设区市，设区市内异地就医由各设区市参照本步伐第三章构造执行。

第三章  省内异地就医服务打点

　　第七条  省内异地就医工作分两个阶段开展：第一阶段为全省统一的医疗保险信息体系建成前的持异地就医卡就医阶段，此阶段参保职员持参保地医疗保险包办机构（以下简称“包办机构”）核发的江西省省内统一的异地就医卡到省内异地就医定点医疗机构就医，并及时结算；第二阶段为全省统一的医疗保险信息体系建成后的持全省统一的社会保障卡就医阶段，此阶段参保职员持参保地社会保障卡到省内异地就医定点医疗机构就医，并及时结算。本步伐主要对第一阶段省内异地就医作出规定。

　　第八条  成创新地就医信息支持机制。省社会保险打点中央（以下简称“省社保中央”）负责构造开发基于江西省电子政务网（营业网）的省内异地就医信息打点平台，与各设区市包办机构及时联网，实现异地就医信息的及时交互；各包办机构经由过程省内异地就医信息打点平台与异地就医定点医疗机构及时联网，实现异地就医职员持卡就医，及时结算。

　　第九条  省内异地就医的申请：

　　（一）耐久居外职员，填写《江西省根基医疗保险异地就医申请表》（附件1），报参保地包办机构；参保地包办机构对异地就医申请举办考核挂号，确认参保职员选择的就医地定点医疗机构，核发江西省异地就医卡，在异地就医卡上标注异地就医职员的姓名、性别、异地就医卡号等根基信息，并将相干信息（包孕姓名、性别、身份证号码、个人私家编号、参保地、联系电话、异地住址、选定的异地就医定点医疗机构）在受理申请3个工作日内在省内异地就医信息打点平台上挂号。

　　（二）转外就医职员，由参保地定点医疗机构出具《江西省根基医疗保险转外就医申请表》（附件2），报参保地包办机构；参保地包办机构受理申请今日对转外就医申请举办考核挂号，确认参保职员选择的就医地定点医疗机构，核发江西省异地就医卡，在异地就医卡上标注异地就医职员的姓名、性别、异地就医卡号等根基信息，并将相干信息（包孕姓名、性别、身份证号码、个人私家编号、参保地、申请病种名称、联系电话、转诊定点医疗机构）在受理申请1个工作日内在省内异地就医信息打点平台上挂号。

　　第十条  异地就医卡的打点：

　　（一）参保职员凭本人身份证（代庖职员需同时出示代庖职员身份证）和《江西省根基医疗保险异地就医申请表》或《江西省根基医疗保险转外就医申请表》，到参保地包办机构解决江西省异地就医卡，同时参保地包办机构将已发的医疗保险卡收回。

　　（二）参保职员解决异地就医手续后，原参保地医疗保险卡停息使用。参保职员回到参保地就医购药时，需到参保地包办机构解决规复使用参保地医疗保险卡手续，并交回异地就医卡。

　　（三）耐久居外职员每年应向参保地包办机构解决年度立案，并从头核发异地就医卡，没有解决年度立案手续的，异地就医卡逾期失踪效；转外就医职员本次就医结束后，异地就医卡自行失踪效。

　　（四）江西省异地就医卡由参保地包办机构按全省统一的标准建造，并由省社保中央统一编码打点。

　　第十一条  定点就医：
　　（一）耐久居外职员应在就医地选择2-3家差别等级的异地就医定点医疗机构就医；

　　（二）转外就医职员可在参保地规定的转外就医定点医疗机构领域内选择一家异地就医定点医疗机构就医。转外时间一样寻常不赶过30天，赶过30天的应解决转外延期手续。参保职员因参保地无前提医治而转出的，诊断明晰后，凡原参保地定点医疗机构有前提治疗的，必需回原参保地治疗。

　　（三）在非定点医疗机构异地就医所产生的医疗用度统筹基金不予支出（急诊除外）。耐久居外职员产生的在非定点医疗机构的急诊用度，回参保地作零星报销措置赏罚赏罚。

　　第十二条  就医报酬及服务：

　　（一）异地就医职员持异地就医卡到定点医疗机构门诊或住院治疗，实行参保地政策，医疗用度经参保地包办机构考核后由地址设区市包办机构或委托的就医地第一流别包办机构按照省社保中央提供的报表支出给异地就医定点医疗机构。

　　（二）各定点医疗机构应根据异地就医政策及打点规定对病人举办实时医治，为异地就医职员提供精良的医疗服务，不得拒收异地就医患者，在就医和医疗用度结算历程中要对就医患者举办身份辨认和原参保地辨认，防止冒名就医等诓骗举动产生。

　　（三）各包办机构应针对异地就医的特点，优化服务流程，强化内部打点，为异地就医职员提供简便高效服务。

　　第十三条  耐久居外职员因异地栖身地或定点医疗机构产生变换，或转外就医职员在异地医疗时期需再次转院治疗的，应向参保地包办机构再次解决异地就医手续。

　　第十四条  异地就医自参保地出具异地就医卡之日起收效，参保地包办机构核准注销异地就医当日结束。

　　耐久居外职员自核准挂号收效之日起6个月以内不得注销异地就医挂号。但耐久居外的在职职工在异地就医挂号有效期内，因工作更调，单位出具有效证实原料并从头填报《江西省根基医疗保险异地就医申请表》后，可变换异地就医地。

　　第十五条  参保职员短期出差、进修培训或度假等时期，在异地产生疾病并就地紧迫诊治产生的医疗用度由个人私家全额垫付，本人或支属应在入院3个工作日内向参保地包办机构报告，并在医疗闭幕后按规定向参保地包办机构补办相干手续，由参保地包办机构按规定报销。

　　第十六条  异地就医职员持异地就医卡就医、及时结算。异地就医定点医疗机构要实时将异地就医职员就诊明细上传至省内异地就医信息打点平台，按异地就医政策结算其医疗用度，并提供响应的结算清单。住院结算清单须由异地就医职员本人具名。医疗用度应由个人私家承担的部分，由异地就医职员个人私家直接支出给就医定点医疗机构；应该由异地就医职员个人私家帐户及统筹基金支出的部分，由地址设区市包办机构直接或委托的就医地第一流别包办机构支出给就医地定点医疗机构。

　　第十七条  每月6日至15日（遇节假日顺延，下同），各参保地包办机构初审上月异地就医医疗用度。每月16日起各参保地包办机构打印初审成果报表（“考核汇总报表”和“考核汇总明细报表”），并经由过程省内异地就医信息打点平台由异地就医定点医疗机构确认异地就医医疗用度初审成果。若异地就医定点医疗机构7个工作日内未确认，无端迟延视同确认，参保地包办机构将对考核记录举办终审，并以此成果举办结算。

　　第十八条  省社保中央统一构造全省异地就医医疗用度的结算。每季度末次月6日前省社保中央天生上季度异地就医医疗用度清单明细并以各设区市为单位汇总；10日前将上季度异地就医结算清单和响应汇总信息经由过程省内异地就医信息打点平台传至参保地包办机构；20日前各参保地包办机构按照提供的明细及汇总数据，完成上季度异地就医产生用度的核对工作，确认结算信息后，将应支出的异地就医用度汇至地址设区市包办机构。各设区市包办机构负责构造本设区市内县（市、区）包办机构之间的异地就医用度结算工作。

　　第十九条  异地就医定点医疗机构和设区市包办机构、就医地第一流别包办机构之间的医疗用度结算分季度结算和年关结算。

　　季度结算授与预留金轨制，按实际结算金额的90%支出给定点医疗机构，设区市包办机构、就医地第一流别包办机构预留10%，预留金用于整年医疗用度终审确认及年度查核时总结算。

　　年关结算在每年3月的第一个工作日。省社保中央在省内异地就医信息打点平台上汇总天生上年度整年门诊和住院总结算数据，由设区市包办机构、就医地第一流别包办机构结清上年度异地就医定点医疗机构医疗用度和预留金用度。 

　　第二十条  医疗服务监督打点：

　　（一）省人力资本和社会保障厅负责全省异地就医结算和异地就医医疗服务工作的监督打点和搜检引导。省社保中央负责全省异地就医结算和异地就医医疗服务打点的构造执行。

　　（二）参保地包办机遇谈就医地第一流别包办机构负责对异地就医职员的就医举动和异地就医地医疗机构的医疗举动举办禁锢，负责对异地就医职员产生医疗用度的真实性、公道性举办考核。

　　（三）包办机构发明异地就医职员有违背异地就医规定导致医保基金丧失踪举动的，追回违规的医疗用度，打消其异地就医报酬，并由参保地包办机构按参保地有关规定举办措置赏罚赏罚。

　　（四）本省领域内就医地第一流别包办机构应将定点医疗机构为异地就医职员提供医疗服务情形纳入“定点医疗机构和谈打点”内容，并作为定点医疗机构年度查核、分级评定的紧张依据。同时，对住手服务和谈互认。

　　（五）异地就医定点医疗机构由各参保地包办机构从人力资本和社会保障行政部门认定的根基医疗保险定点医疗机构中选择，全省领域内对异地就医定点医疗机构禁锢实施资本共享，各地对定点医疗机构的年审成果互认。

第四章  省外异地就医服务打点

　　第二十一条  省外异地就医结算服务由省社保中央负责统筹和谐，慢慢成立跨省异地就医协作机制，各设区市应积极配合。

　　第二十二条  跨省（自治区、直辖市）的省外异地就医结算服务在省出台详细步伐之前，暂由各统筹区域按现行规定构造执行。

第五章  附  则

　　第二十三条  对经国家构造带动增援边陲等地培植，按国家有关规定解决退休手续后，已按户籍打点规定异地安设的参保退休职员，应试探解决医疗保障相关转移。详细步伐在省社保中央构造和谐下由参保地与安设地协商确定、稳妥执行。

　　第二十四条   暂不具备前提实施本暂行步伐的统筹区域可仍按赣劳社医〔2007〕6号和赣劳社医〔2008〕26号文件实行。
　　第二十五条  各级包办机构理当真推行异地就医打点和医疗用度考核结算的职责，对医疗服务举办监控。设区市包办机构要加强对县（市、区）级包办机构的引导，做好医疗保险政策、包办打点、医疗服务打点和技能标准等方面的跟尾，保证异地就医结算服务工作顺利开展。
　　第二十六条  成创新地就医地协作服务的资金保障机制。成创新地就医协作机制的区域，相干协作服务经费标准由协作双方协商确定，所需经费参加同级财政预算。

　　第二十七条  本步伐由省人力资本和社会保障厅、省财政厅负责评释。

　　第二十八条  本步伐自2010年7月1日起执行。

　　附件：1、《江西省根基医疗保险异地就医申请表.xls

  　　　　2、《江西省根基医疗保险转外就医申请表》.xls

附年：1-2